POLICONDRITIS RECIDIVANTE: UNA ENFERMEDAD INFRECUENTE
RELAPSING
POLYCHONDRITIS: A RARE ENTITY
Jorge Andrés Hernández Navas 
0009-0001-5758-5965,1 Luis Andrés Dulcey Sarmiento 0000-0001-9306-0413,2 Harold Torres Pinzón 0000-0003-3850-3626,3 Jaime Gómez Ayala 0000-0002-1103-9598,4 Juan Theran 0000-0002-4742-04035
1 Universidad de
Santander. Médico interno de pregrado.
2 Universidad
de Mérida, Venezuela. Médico especialista en Medicina interna.
3 Universidad
de Santander. OD, MD(e) Esp, MSc, PhD(c) Epidemiología-Salud Pública.
4 Universidad
Industrial de Santander. Médico especialista en Medicina Interna.
5 Universidad de Santander. Residente de medicina familiar.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Jorge Andrés Hernández Navas. Correo
electrónico: jorgeandreshernandez2017@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La policondritis recidivante es una enfermedad
sistémica mediada por el sistema inmunitario, caracterizada por episodios
recurrentes de inflamación de los tejidos cartilaginosos y ricos en
proteoglicanos, que dan como resultado una deformación anatómica progresiva y
un deterioro funcional de las estructuras afectadas. La condritis y/o
poliartritis auricular y nasal representan las características clínicas más
comunes, pero todos los tipos de cartílago podrían estar involucrados. En este
artículo de revisión proporcionamos una visión integral de la presentación
clínica, las investigaciones instrumentales y de laboratorio, los criterios de
diagnóstico y las opciones sobre la base de un caso clínico atendido por
nuestro grupo: un paciente de género masculino en la cuarta década de la vida,
remitido por un médico general tras presentar un cuadro clínico de deformidad
en tejidos blandos, exantema purpúrico y gran compromiso cartilaginoso. El
informe de la biopsia reveló un infiltrado inespecífico por polimorfonucleares
con invasión vascular. Debido a la naturaleza pleomórfica de la enfermedad, con
síntomas inespecíficos al inicio, el diagnóstico de policondritis recidivante a
menudo se retrasa. El presente caso es un fenómeno excepcionalmente descrito en
la literatura y es una de las pocas realizadas en Latinoamérica.
Palabras clave. Policondritis recidivante, condritis auricular, enfermedad autoinmune
sistémica, cartílago, anticuerpos anticolágeno tipo II.
Abstract
Relapsing
polychondritis is a systemic, immune-mediated disease characterized by
recurrent episodes of inflammation of cartilage and proteoglycan-rich tissues,
resulting in progressive anatomical deformation and functional impairment of
affected structures. Auricular and nasal chondritis and/or polyarthritis are
its most common clinical features, but all types of cartilage may be involved.
In this review article we provide a comprehensive view of its clinical
presentation, instrumental and laboratory investigations, diagnostic criteria
and therapeutic options based on a clinical case treated by our group: a male
patient in his fourth decade of life who was referred by a general practitioner
after presenting a clinical picture of soft tissue deformity, purpuric
exanthema and extensive cartilage involvement. The biopsy report revealed a
nonspecific polymorphonuclear infiltrate with vascular invasion. Due to the
pleomorphic nature of the disease, with nonspecific symptoms at onset, the
diagnosis of relapsing polychondritis is often delayed. The present case is a
phenomenon exceptionally described in the literature and is one of the few
carried out in Latin America.
Key words. Relapsing
polychondritis, auricular chondritis, systemic autoimmune disease, cartilage,
anti-type II collagen antibodies.
DOI: https://doi.org/10.61222/31a26j72
Introducción
La policondritis recidivante (PR) es una enfermedad sistémica inmunomediada
que se caracteriza por episodios inflamatorios recurrentes de tejidos
cartilaginosos y ricos en proteoglicanos, como el cartílago elástico de la
oreja y la nariz, el cartílago hialino de las articulaciones periféricas, el
fibrocartílago en sitios axiales y el cartílago del árbol traqueobronquial, que
ocasionan deformación anatómica progresiva y deterioro funcional de las
estructuras involucradas. En más del 80% de los pacientes, la PR se manifiesta
por condritis auricular y poliartritis, aunque muchos órganos pueden verse
afectados. Su inicio suele ser insidioso, con una crisis inflamatoria dolorosa
aguda seguida de una remisión espontánea de duración variable. Esto puede hacer
que el diagnóstico sea muy difícil en una etapa temprana, con retraso
terapéutico y el consiguiente aumento del riesgo de secuelas permanentes o
potencialmente mortales. La asociación con otros trastornos autoinmunes se
encuentra en el 30% de los pacientes adultos con PR, y la artritis reumatoide
(AR) es la más común. En este artículo de revisión, proporcionamos una mirada
integral a la presentación clínica, las investigaciones instrumentales y de
laboratorio, los criterios de diagnóstico y las opciones terapéuticas, con un
enfoque en el papel de los productos biológicos en el manejo de los pacientes
refractarios.
Historia y epidemiología
En 1923, Jaksch-Wartenhorst describió por primera vez la enfermedad
con el nombre de “policondropatía” (1); el término
“policondritis recidivante” fue introducido por Pearson y colaboradores en
1960, para subrayar el peculiar curso intermitente observado en 12 pacientes (2). En 1976, Mc Adam y colaboradores propusieron los primeros criterios
diagnósticos para PR, sobre la base de la presentación clínica observada en 159
pacientes (3); estos criterios fueron posteriormente modificados por Damiani y
Levine (4) y Michet y colaboradores (5). La RP se considera
una enfermedad rara (código Orpha: 728), con un gran número de informes de
casos únicos pero pocas series de pacientes reportadas en la literatura. La
incidencia estimada es de 3,5/1.000.000/año (6,7), aunque se informó una cifra más baja en un reciente estudio de
cohorte basado en la población del Reino Unido (8).
La mediana de edad de inicio es entre la cuarta y la quinta década de la vida,
con la mayoría de los pacientes entre 44 y 51 años en el momento del
diagnóstico (9); sin embargo, la PR puede ocurrir a cualquier edad. La PR pediátrica
representa <5% de los casos notificados, con una edad de inicio que varía de
1,7 meses a 17 años; la presentación clínica es similar a la PR del adulto (10). El embarazo no influye en el curso de la enfermedad; no se han
descrito casos neonatales hasta ahora (11). La PR ocurre con
una frecuencia similar en ambos sexos, aunque se ha informado una ligera
preponderancia femenina (12). Afecta a todos los
grupos étnicos, con variabilidad en la presentación clínica entre las
poblaciones caucásica y asiática (13).
La patogenia de la PR aún no está completamente definida. Los estudios
genéticos han identificado el alelo HLA-DR4 como el principal factor de riesgo,
mientras que HLA-DR6 se asocia negativamente con la gravedad de la afectación
de órganos. No hay evidencia de transmisión familiar. La PR es un trastorno
complejo que afecta las estructuras cartilaginosas, involucrando tanto la
inmunidad humoral como la celular. Se han detectado autoanticuerpos contra
colágenos II, IX y XI en pacientes con PR, lo cual sugiere que la autoinmunidad
específica del cartílago es fundamental en su patogenia (14).
El colágeno tipo II (CII) es un objetivo principal, con anticuerpos
contra CII presentes en un tercio de los pacientes con enfermedad activa, lo
que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Otros autoantígenos
incluyen la matrilina-1 y la proteína COMP. La matrilina-1 se expresa en los
cartílagos traqueal, nasal, auricular y condroesternal, mientras que COMP se
encuentra en la matriz extracelular del cartílago, ligamentos y tendones (15).
Algunos estudios han mostrado niveles séricos variables de estas
proteínas durante los brotes y remisiones de la PR. Los anticuerpos contra la
matrilina-1, correlacionados con síntomas respiratorios, sugieren una posible
inmunización contra COMP como consecuencia de la destrucción del cartílago
mediada por la matrilina-1.
La respuesta inmune mediada por células también es significativa en la
fisiopatología de la PR. Los cartílagos afectados muestran infiltrados
inflamatorios de linfocitos T, macrófagos y células plasmáticas, liberando
quimiocinas Th-1. La alta expresión de enzimas proteolíticas, como MMP-3 y
catepsina K, en condrocitos y granulaciones pericondrales contribuye a la
destrucción del cartílago (16).
Se propone que factores desconocidos, como agentes infecciosos o
agresiones mecánicas y químicas, podrían desencadenar la liberación de
antígenos crípticos del cartílago. En individuos genéticamente predispuestos,
esto puede llevar a una inmunización contra autoantígenos como CII, matrilina-1
y COMP, perpetuando la inflamación y destrucción del cartílago mediada por MMP
liberada por condrocitos en apoptosis (17).
Las manifestaciones clínicas más comunes de la policondritis
recidivante (PR) son la condritis y la poliartritis. La inflamación del tejido
cartilaginoso puede ocurrir en varios distritos anatómicos, presentándose con
una variedad de signos y síntomas heterogéneos. Además, la PR puede afectar
otras estructuras ricas en proteoglicanos, como los ojos, las válvulas
cardíacas y los vasos sanguíneos, lo que dificulta su diagnóstico. Los síntomas
constitucionales como fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, fatiga y
linfoadenomegalia pueden preceder las manifestaciones características, y
complicar aún más el diagnóstico (17-19).
La condritis auricular, presente hasta en el 90% de los pacientes con
policondritis recidivante (PR), es la manifestación más común y puede ser
bilateral o unilateral. Se inicia con eritema y edema dolorosos en la parte cartilaginosa
de la oreja, respetando el lóbulo. Los episodios inflamatorios suelen
resolverse en días o semanas, pero pueden recurrir y dañar el cartílago, lo que
causa deformidades como la “oreja de coliflor”. Hasta el 46% de los pacientes
experimentan pérdida auditiva, que puede ser conductiva o neurosensorial.
La condritis nasal se presenta en el 24% de los pacientes al momento
del diagnóstico, y en el 53%, posteriormente. La inflamación afecta el puente
nasal, con enrojecimiento y dolor, que puede llevar a una deformidad de “nariz
en silla de montar”.
La afectación laringotraqueobronquial ocurre en el 10% de los casos
inicialmente, y se desarrolla en la mitad de los pacientes. Los síntomas
iniciales incluyen dolor en el cartílago tiroides y la tráquea, pudiendo
evolucionar a laringomalacia, estenosis permanente y colapso de las vías
respiratorias, lo cual es una causa principal de morbilidad y mortalidad en PR.
La intervención puede incluir dilatación con balón, colocación de stent o
traqueotomía (17-19,30).
La afectación de los cartílagos costales, presente en el 35% de los
pacientes, provoca dolor en la pared torácica o inflamación de los cartílagos
afectados.
Artropatía
La artropatía es la segunda manifestación más común de la PR: aparece
en el 50-85% de los pacientes. Principalmente se presenta como una poliartritis
intermitente asimétrica u oligoartritis que afecta las articulaciones
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, rodillas y, menos
frecuentemente, tobillos, muñecas, metatarsofalángicas y codos. No suele haber
erosiones ni deformidades significativas.
Manifestaciones oculares
Las manifestaciones oculares ocurren en el 50-60% de los casos de PR;
las más comunes son la epiescleritis, la escleritis y la conjuntivitis. Otras
manifestaciones incluyen iritis, retinopatía, paresia muscular, uveítis
anterior, neuritis óptica y queratoconjuntivitis sicca. La inflamación ocular
puede ser un marcador de gravedad (17-19,30).
Manifestaciones neurológicas
Afectan al 3% de los pacientes, comprometiendo sobre todo los nervios
craneales V y VII. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, meningitis,
encefalitis, infarto cerebral, ataxia, convulsiones y disfunción cognitiva, que
puede presentarse de manera subaguda o insidiosa (17-19,30).
Manifestaciones renales
Las complicaciones renales son raras: se presentan en el 22% de los
pacientes, con microhematuria y proteinuria. La biopsia renal muestra
nefropatía IgA, nefritis tubulointersticial y glomerulonefritis. La afectación
renal está asociada a un mal pronóstico (17-19,30).
Manifestaciones dermatológicas
Ocurren en el 17-37% de los pacientes e incluyen aftosis, nódulos en
extremidades, púrpura, livedo y ulceraciones. Se han reportado pápulas
urticarias anulares, lo cual indica una posible vasculitis linfocítica (17-19,30).
Manifestaciones cardiovasculares
Presentes en el 25% de los pacientes, incluyen enfermedad valvular,
aneurisma aórtico, miocarditis, pericarditis, bloqueo auriculoventricular y
vasculitis sistémica. Las complicaciones cardiovasculares son la segunda causa
más común de mortalidad en la PR (17-19,30).
|
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA POLICONDRITIS RECIDIVANTE, SEGÚN
DIFERENTES AUTORES |
||
|
Autores, año y referencia |
Criterios sugeridos |
|
|
Mac Adam
y col., 1976 (3) |
Al menos
tres características clínicas entre condritis auricular, poliartritis
inflamatoria no erosiva, condritis nasal, inflamación ocular, condritis del
tracto respiratorio, daño audiovestibular; no se requiere confirmación
histológica. |
|
|
Damiani y
Levine, 1979 (4) |
Al menos una de las seis características clínicas
sugeridas por Mc Adam y col. (3) más confirmación histológica o dos
de las seis características clínicas sugeridas por Mc Adam y col. (3) más
respuesta positiva a la administración de corticosteroides o dapsona. |
|
|
Michel y
col., 1986 (5) |
Inflamación
confirmada en dos de tres cartílagos entre auricular, nasal o laringotraqueal
o inflamación comprobada en uno de los cartílagos anteriores más otros dos
criterios menores entre pérdida de audición, inflamación ocular, disfunción
vestibular, artritis seronegativa. |
|
|
TABLA 2.
OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA POLICONDRITIS RECIDIVANTE |
|||
|
Indicaciones |
Tratamiento |
Referencias |
Notas |
|
Control del dolor y
la inflamación en formas no severas |
Medicamentos
antiinflamatorios no esteroides (AINE) |
- |
|
|
Manifestaciones
leves |
Dapsona, colchicina |
- |
|
|
Resistencia a los AINE Formas graves que
incluyen afectación ocular, laringotraqueal o cardíaca, vasculitis sistémica
y policondritis grave |
Corticosteroides
sistémicos |
La prednisona oral
se usa comúnmente; metilprednisolona en pulsos intravenosos para un efecto
rápido. A menudo se recomienda continuar con la terapia con esteroides en el
seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas, pero no modifica la
progresión de la enfermedad. |
|
|
Opciones de segunda línea en enfermedades que amenazan la vida o los
órganos Pacientes
intolerantes a los corticosteroides o dependientes de los corticosteroides. Falta de respuesta
a los corticosteroides. Necesidad de una
terapia ahorradora de corticosteroides
sistémicos |
Ciclofosfamida,
Azatioprina, Ciclosporina, Metotrexato (solo o en asociación con
corticosteroides) |
- |
|
|
Resistencia a los
tratamientos inmunosupresores clásicos |
Productos
biológicos (infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab, anakinra,
tocilizumab, abatacept) |
Experiencia clínica
limitada (62 pacientes en total, sin ensayos controlados aleatorios). En
general, efectivo en 28 pacientes, parcialmente efectivo en 6 pacientes y no
efectivo en 28 pacientes |
|
|
Sin indicación
específica |
Otros tratamientos
(6-mercaptopurina, plasmaféresis, anticuerpo monoclonal anti-CD4,
penicilamina, minociclina, inmunoglobulinas intravenosas en dosis altas,
leflunomida) |
Experiencia
limitada o anecdótica, con resultados mixtos. |
|
|
Casos
seleccionados, complicados por estenosis bronquial grave o insuficiencia
cardíaca intratable por insuficiencia valvular, y en caso de aneurismas
aórticos |
Procedimientos
quirúrgicos o intervencionistas |
- |
|
A menudo se recomienda continuar la terapia con esteroides en el
seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas, aunque no modifica la progresión
de la enfermedad. Por este motivo, otros fármacos como ciclofosfamida (1
mg/kg/día durante 2 semanas, aumentando la dosis 25 mg cada 2 semanas),
azatioprina (2 mg/kg/día), ciclosporina (5 mg/kg/día) y el metotrexato (15-25
mg/semana por vía oral o subcutánea), solos o en asociación con
corticosteroides sistémicos, se han utilizado como opciones de segunda línea en
casos de enfermedad de órganos o que pongan en peligro la vida (35). Su uso también está indicado en pacientes corticodependientes o
intolerantes a los corticosteroides o en casos de falta de respuesta a los
corticosteroides o necesidad de terapia ahorradora de corticosteroides. En los
últimos años, la llegada de los biológicos ha abierto nuevas perspectivas para
los pacientes resistentes a los tratamientos inmunosupresores clásicos. En
2012, Kempta-Lepka y colaboradores revisaron la literatura sobre el tratamiento
de 62 pacientes afectados por PR activa con bloqueadores del factor de necrosis
tumoral (TNF, su sigla en inglés) (infliximab, etanercept y adalimumab),
rituximab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 en los
linfocitos B), anakinra (antagonista del receptor de la interleucina-1) ,
tocilizumab (anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la
interleucina-6 humana) y abatacept (proteína de fusión soluble que inhibe la
activación de las células T al unirse a CD80 y CD86) (35).
Los productos biológicos demostraron ser efectivos en 28 pacientes,
parcialmente efectivos en seis pacientes y no efectivos en 28 pacientes. En
particular, el uso de infliximab (3 a 10 mg/kg cada 6 a 8 semanas) (89) indujo
una remisión completa o parcial de los signos inflamatorios y las
complicaciones en 18 de los 31 pacientes con PR tratados. La eficacia de
etanercept (50 mg/semana) y adalimumab (40 mg/2 semanas) se probó
respectivamente en ocho y cuatro pacientes; el primero fue efectivo en cinco
pacientes, y el último, en dos. La eficacia de rituximab aún se debate, con
algunos autores que informaron una mejoría (35,36) del curso clínico de la enfermedad y otros que encontraron que el
fármaco era ineficaz (36). Anakinra (100 mg/día) se ha utilizado en una pequeña
cantidad de pacientes, particularmente después de la falta de eficacia de otros
productos biológicos (36-38). Se han documentado resultados prometedores con tocilizumab (8
mg/kg/mes), con imágenes de resonancia magnética en serie que muestran la
respuesta al tratamiento en la PR progresiva con afectación visceral (8). Abatacept fue utilizado con éxito (750 mg/mes) en tres pacientes
con PR por Moulis y colaboradores (38,39). Peng y colaboradores probaron abatacept en cuatro pacientes en
dosis de 125 mg/semana durante 24 semanas. En dos casos, el tratamiento se
interrumpió antes de tiempo por empeoramiento de la enfermedad orgánica. Sin
embargo, la condritis mejoró en tres de cada cuatro casos (40). En general, los datos muestran que los productos biológicos pueden
ayudar y conducir a mejoras en los casos de PR refractaria a la terapia
convencional. Sin embargo, se necesitan ensayos controlados aleatorios, aunque
no fáciles de realizar debido a la rareza de la enfermedad, para garantizar la
eficacia y seguridad de los productos biológicos en la PR.
Conclusiones
La PR es una enfermedad autoinmune multisistémica rara y
potencialmente mortal de etiología desconocida, que afecta principalmente
estructuras cartilaginosas y ricas en proteoglicanos. Los pacientes presentan
un amplio espectro de manifestaciones clínicas que permiten realizar el
diagnóstico. Hasta la fecha, la terapia de la PR sigue siendo empírica, debido
a la falta de pautas estandarizadas sobre el tratamiento, y se define en
función de la actividad de la enfermedad y la gravedad de la afectación de órganos.
Las formas leves se tratan con AINE, colchicina, dapsona y corticosteroides en
dosis bajas. Las complicaciones que ponen en peligro la vida o los órganos
requieren dosis altas de corticosteroides e inmunosupresores. Los productos
biológicos son una nueva arma en la guerra contra las enfermedades autoinmunes,
como la PR. Sin embargo, el número de pacientes tratados aún es limitado y la
mayoría de los estudios son heterogéneos y con resultados diferentes. Es más,
recientemente se han realizado pocas investigaciones clínicas y de laboratorio
sobre la PR humana, como lo demuestra el número limitado de artículos
publicados en los últimos años. Por estas razones, se necesitan ensayos
clínicos y se deben usar productos biológicos después del fracaso de los tratamientos
inmunosupresores convencionales.
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