MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS
HOSPITALIZADOS EN LA SALA GENERAL
HYPERGLYCEMIA
MANAGEMENT PROTOCOL FOR DIABETIC INPATIENTS
Emanuel José Saad 
0000-0001-6244-7607,1 María
Fabiana Ellena León 0009-0008-8487-2821,2 María
Fernanda Flores 0000-0002-5527-6915,3 Sofía
María Villada 0009-0004-9857-560X,4 Juan
Manuel Alomar 0009-0005-2018-8017,5 Jacqueline
Griselda Mariela González 0000-0002-9880-26476
1 Médico especialista en Medicina Interna. Hospital
Privado Universitario de Córdoba (HPUC), Córdoba, Argentina.
2 Médica
especialista en Medicina Interna, HPUC.
3 Médica, ex
residente de Medicina Interna, HPUC.
4 Médica, ex residente de Enfermedades Infecciosas,
HPUC.
5 Médico
especialista en Medicina Interna, HPUC.
5 Médica
especialista en Medicina Interna, HPUC.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Jacqueline
Griselda Mariela González. Correo electrónico: jacquigmg@hotmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
Introducción. El
inadecuado control glucémico en pacientes hospitalizados se asocia a más
complicaciones intrahospitalarias y días de internación. Nuestro hospital
desarrolló un protocolo de manejo de hiperglucemia en diabéticos hospitalizados
basado en evidencia disponible. El objetivo del estudio fue determinar si la
adherencia al protocolo resultaba en un adecuado control metabólico. Métodos.
Estudio retrospectivo en un hospital de Córdoba, Argentina. Luego del
desarrollo del protocolo mencionado, se instruyó a médicos clínicos de la
institución sobre su aplicación. A partir de ello, se analizaron los episodios
de internaciones >72 horas en sala general de pacientes diabéticos de ≥18
años en 2018 y 2019. Se excluyeron diabéticos tipo 1, embarazadas y pacientes
con debut diabético. Se los categorizó en tres grupos según el tratamiento
previo: grupo A (dieta y/o metformina), grupo B (≥2 antidiabéticos orales o
sulfonilureas), grupo C (insulinoterapia); cada uno de ellos tenía un
tratamiento específico protocolizado. Resultados. Se incluyeron 287
pacientes, de los cuales 165 (58,3%) adhirieron al protocolo, sin presentar
grandes diferencias de características basales respecto de aquellos en los que
no se cumplió el protocolo. Alcanzaron el control metabólico el 67,9% (n
= 112) de los que siguieron el protocolo respecto del 34,4% (n = 42) de
los que no (p <0,001). Las hipoglucemias fueron más frecuentes en los
pacientes en los que no se aplicó el protocolo (17,2% vs. 4,2%; p
<0,001). Conclusiones. Se observó una adherencia en la mayoría de los
pacientes, que, a su vez, presentaron mejor control metabólico y menos
reacciones adversas respecto de los pacientes tratados sin seguir el protocolo.
Palabras clave. Diabetes mellitus, hiperglucemia, pacientes
internos, insulina, agentes hipoglucemiantes.
Abstract
Introduction. Inadequate glycemic control in hospitalized patients
is associated with an increase in in-hospital complications and inpatient stay.
In the hospital, a protocol for managing hyperglycemia in hospitalized
diabetics was developed, based on the available evidence. The objective of the
study was to determine if adherence to the protocol resulted in adequate
metabolic control. Methods. We conducted a retrospective study in a
hospital in Córdoba, Argentina, in which after the approval of the protocol,
hospitalists were instructed about it. In our study, we retrospectively
analyzed all episodes of type 2 diabetic patients older than 18 years
hospitalized during more than 72 hours in general ward between 2018 and 2019,
after the protocol application. Type 1 diabetes, pregnant women and patients
with diabetic onset were excluded. The included patients were categorized into
three groups according to previous treatment: group A (diet and/or metformin),
group B (treated with ≥2 oral antidiabetics or sulfonylureas), group C (insulin
therapy), each of which had a specific treatment protocolized. Results.
287 patients were included, of which 165 (58.3%) adhered to the protocol,
without presenting significant differences in baseline characteristics as
compared to those who did not adhere to the protocol. Metabolic control was
achieved by 67.9% (n = 112) of those who followed the protocol as compared to
34.4% (n = 42) of those who did not (p <0.001). Hypoglycemia was more
frequent in patients in whom the protocol was not applied (17.2% vs. 4.2%; p
<0.001). Conclusions. Adherence was observed in most patients. Its
application was associated with better glycemic control and fewer hypoglycemia
events.
Key words. Diabetes mellitus, hyperglycemia, inpatients, insulin, hypoglycemic
agents.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/uhrb6k3jf
Introducción
El
control glucémico resulta de interés en el manejo de pacientes hospitalizados,
donde más de un tercio de estos presentan hiperglucemia y en quienes la
diabetes mellitus es una de las comorbilidades más frecuentes (1).
Asimismo, el desarrollo de hiperglucemias durante la internación se ha asociado
a un aumento de los días de hospitalización y del riesgo de infecciones (2-4).
Por otro lado, el desarrollo de hipoglucemia constituye otro motivo de
preocupación en los pacientes hospitalizados con diabetes y representa un
condicionante importante en la optimización del control glucémico (5).
El
inadecuado control glucémico durante la internación puede deberse a múltiples
factores, como el mal control metabólico previo, la reducción de ingesta vía
oral en el internado, medidas de control y terapéuticas insuficientes o
excesivas, la inercia clínica, la utilización de corticoides e intercurrencias
infecciosas, entre otras (2).
Se
han planteado como objetivos glucémicos en pacientes hospitalizados no críticos
glucemias preprandiales menores a 130 mg/dl y posprandiales menores a 180 mg/dl
(6). Últimamente se han desarrollado varias estrategias para obtener
dichas metas mejorando la evolución de los pacientes y evitando las
hipoglucemias (6-10). Una de ellas se basa en la categorización de los
pacientes según el control metabólico y medicamentos utilizados previamente
para establecer tratamientos adecuados a cada uno de estos escenarios (7,8,10).
Mediante
la revisión de la evidencia científica reciente (6-9,11), el servicio de
clínica médica del hospital confeccionó un protocolo hospitalario adaptado a
nuestro medio. Se planteó como interrogante si su aplicación permitiese mejorar
el control glucémico de los pacientes hospitalizados.
El
objetivo principal del presente estudio fue determinar si la adherencia al
“protocolo de manejo de pacientes con hiperglucemia en el hospital” llevaba a
un adecuado control metabólico. Los objetivos secundarios fueron determinar el
número de hipoglucemias e hipoglucemias mayores, comparando entre pacientes que
adhirieron o no al protocolo, y determinar el nivel de control metabólico
alcanzado según las características clínicas y tratamiento previo para diabetes
de los pacientes.
Material y métodos
Se
realizó un estudio analítico retrospectivo en el Hospital Raúl Á. Ferreyra de
la ciudad de Córdoba, Argentina. La institución posee 126 camas generales y
cuenta con un sistema de historia clínica electrónica (HCE). Se desarrolló un
protocolo de manejo de hiperglucemias en pacientes hospitalizados basado en la
evidencia médica disponible, que fue aprobado por la institución para su
aplicación. En abril de 2018, se instruyó a los integrantes del servicio de
clínica médica sobre el protocolo. Durante el período posterior al que se
comenzó a aplicar el protocolo, se identificaron de manera retrospectiva todos
los episodios de internación de los pacientes que poseían diagnóstico de
diabetes cargado en algún campo de su HCE y que permanecieron hospitalizados durante
un período ≥72 horas en sala general, entre el 1 de mayo de 2018 y el 30 de
abril de 2019.
Se
incluyeron todos aquellos pacientes de ≥18 años de edad con diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2 que cursaron internaciones de ≥72 horas en sala
general. Se excluyeron embarazadas, menores de 18 años, pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 o con debut diabético, pacientes en estadio terminal y aquellos
que sólo cursaron internación en unidades de cuidados intensivos.
A
través de la revisión de las HCE, se registraron variables clínicas (edad,
sexo, motivo de internación, comorbilidades), variables relacionadas con la
diabetes (hemoglobina glicosilada, tratamiento antidiabético previo) y
variables relacionadas con el control glucémico en el internado durante los
primeros 4 días de internación en sala (glucemias, dosis de insulina utilizada,
hipoglucemias e hipoglucemias mayores).
Según
el tipo de tratamiento previo, se categorizó a los pacientes en tres grupos: A)
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento previo con dieta y/o
metformina; B) pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento previo con
2 o más drogas antidiabéticas orales o sulfonilureas; C) pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 en tratamiento previo con insulina. De acuerdo con nuestro
protocolo, según la categoría previa, el tratamiento inicial a aplicarse fue el
siguiente: grupo A: esquema de control de glucemias y correcciones prepandiales
con insulina ultrarrápida (o con insulina corriente cada 6 horas en caso de
estar en ayunas); grupo B: esquema basal con insulina NPH dividida en tres
dosis (dosis diaria basal de insulina: 0,25 UI/kg/día en la población general,
o 0,15 UI/kg/día en pacientes con niveles de creatinina basal superiores a 2
mg/dl, desnutrición con índice de masa corporal menor a 18 kg/m2, mayores a 70 años, poca expectativa de vida, o si
se encontrase sin aporte nutricional por vía parenteral o enteral) más esquema
de control y correcciones prepandiales con insulina ultrarrápida (o con
insulina corriente cada 6 horas en caso de estar en ayunas); grupo C:
administración del 50% (paciente en ayunas por condiciones clínicas o estudio planificado)
u 80% (paciente comiendo) de la dosis diaria de insulina habitual en forma de
NPH dividida en tres aplicaciones diarias, o en caso de que la dosis diaria
habitual fuese inadecuadamente baja y el paciente tuviese hemoglobina
glicosilada mayor a 8% en los últimos tres meses, cálculo de la dosis diaria de
insulina (0,15-0,25 UI/kg/día) y administración del 50 u 80% de la misma; en
ambos casos asociar esquema de control y correcciones de glucemias con insulina
ultrarrápida prepandiales (o con insulina corriente cada 6 horas en caso de
ayuno).
Se
consideró que el paciente había alcanzado las metas de control glucémico con
glucemias en ayuno en 70-140 mg/dl y glucemias durante el resto del día entre
70 y 180 mg/dl, en ausencia de episodios de hipoglucemia. Se definió
hipoglucemia como glucemia menor a 70 mg/dl, e hipoglucemia mayor como aquellos
episodios con glucemias menores a 40 mg/dl (8).
Los
pacientes fueron clasificados en dos grupos según la aplicación correcta o no
del protocolo de manejo de hiperglucemia. Se consideró que el protocolo fue correctamente
aplicado si se cumplían todas las siguientes características: a) categorización
adecuada de los pacientes según el tratamiento antidiabético previo; b)
indicación del esquema terapéutico acorde a cada grupo; c) esquema de control
de glucemias adecuado según se encontrase con alimentación vía
oral/enteral/parenteral o en ayunas; d) progresión o reducción adecuada de las
terapéuticas según control glucémico del día previo, y e) cumplimiento adecuado
del protocolo de actuación ante hipoglucemias.
Las
variables continuas se expresaron como media y desviación estándar o mediana y
rango intercuartílico (RIC) del 25-75% según correspondiese, y su comparación
se realizó mediante el test de la T de Student o Mann-Whitney de acuerdo con su
homogeneidad. Las variables categóricas se expresaron como frecuencia y
porcentaje y se analizaron con test de chi cuadrado o exacto de Fisher de
acuerdo con las frecuencias esperadas. Se consideró como significativo un valor
de probabilidad <0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa
estadístico SPSS 24 (SPSS, Inc., Chicago, EE.UU.).
El
presente trabajo de investigación ha sido evaluado y aprobado por el Comité de
Investigación del Hospital Privado Universitario de Córdoba (número de trabajo
2018/12 versión 2) de la Ciudad de Córdoba, Argentina.
Resultados
Se
identificaron 431 pacientes diabéticos internados durante al menos 72 horas en
la sala general. Se excluyeron 144 por edad menor de 18 años (8,33%), embarazo
(0,69%), diabetes tipo 1 (20,14%), debut diabético (7,64%), estadio terminal
(8,33%) y permanencia exclusiva en la unidad de cuidados intensivos (54,86%).
De
los 287 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, en 165 (58,3%) se
aplicó correctamente el protocolo para manejo de hiperglucemia. Las
características epidemiológicas y clínicas, y los tratamientos previos a la
internación de todos los pacientes incluidos se detallan en la tabla 1, que
compara el grupo de los que cumplieron con el protocolo y el de aquellos que
no. Las características de ambos grupos fueron similares, exceptuando la mayor
cantidad de pacientes con insulinoterapia previa en el grupo que no cumplió el
protocolo (54,9% vs. 34,5%; p = 0,001) así como un mayor
requerimiento de hemodiálisis (7,4% vs. 1,8%; p = 0,020).
Respecto de los grupos definidos para el tratamiento de diabetes durante la
internación, entre los pacientes que cumplieron con el protocolo se identificó
un mayor porcentaje de sujetos pertenecientes al grupo A (46,7% vs. 27%;
p = 0,001) y un menor porcentaje del grupo C (35,2% vs. 55,7%; p
= 0,001).
|
TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS HOSPITALIZADOS EN LOS QUE SE
APLICÓ CORRECTAMENTE EL PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPERGLUCEMIA Y EN LOS QUE NO |
|||
|
|
Pacientes en los que no se aplicó correctamente
el protocolo n = 122 |
Pacientes en los que se aplicó
correctamente el protocolo n = 165 |
p |
|
Sexo masculino, n
(%) |
72 (59) |
99 (60) |
0,867 |
|
Edad (años), X̄ ±
DE |
67,07 ± 11,10 |
67,10 ± 10,95 |
0,982 |
|
IMC (kg/m²), X̄ ±
DE |
29,73 ± 6,62 |
30,56 ± 6,63 |
0,216 |
|
Motivo de ingreso
clínico, n (%) |
94 (77) |
120 (72,7) |
0,406 |
|
Proveniencia de
unidad de cuidados intensivos, n (%) |
17 (13,9) |
25 (15,2) |
0,773 |
|
HbA1c, X̄ ± DE |
7,98 ± 1,92 |
7,88 ± 2,37 |
0,230 |
|
Comorbilidades |
|||
|
ERC, n (%) |
34 (27,9) |
41 (24,8) |
0,565 |
|
Daño renal agudo, n
(%) |
32 (26,2) |
37 (22,4) |
0,456 |
|
Requerimiento de
hemodiálisis, n (%) |
9 (7,4) |
3 (1,8) |
0,020 |
|
Requerimiento de
diálisis peritoneal, n (%) |
1 (0,8) |
0 (0) |
0,425 |
|
Asma, n (%) |
9 (7,4) |
6 (3,6) |
0,159 |
|
EPOC, n (%) |
7 (5,7) |
8 (4,8) |
0,738 |
|
Neoplasia activa, n
(%) |
25 (20,5) |
45 (27,3) |
0,186 |
|
Tratamiento para diabetes previo a
internación |
|||
|
Metformina, n
(%) |
66 (54,1) |
101 (61,2) |
0,227 |
|
Sulfonilurea, n
(%) |
19 (15,6) |
25 (15,2) |
0,922 |
|
Glitazona, n
(%) |
2 (1,6) |
0 (0) |
0,180 |
|
Análogo de GLP1, n
(%) |
4 (3,3) |
9 (5,5) |
0,381 |
|
IDPP-4, n
(%) |
11 (9) |
15 (9,1) |
0,983 |
|
Inhibidor de SGLT2,
n (%) |
3 (2,5) |
2 (1,2) |
0,654 |
|
Insulinoterapia, n
(%) |
67 (54,9) |
57 (34,5) |
0,001 |
|
Grupos
de tratamiento de diabetes mellitus durante la internación |
|||
|
Grupo A, n
(%) |
33 (27) |
77 (46,7) |
0,001 |
|
Grupo B, n
(%) |
21 (17,2) |
29 (17,6) |
0,936 |
|
Grupo C, n
(%) |
68 (55,7) |
58 (35,2) |
0,001 |
|
IMC: índice de masa corporal. X̄: media. DE: desvío estándar. HbA1c:
hemoglobina glicosilada. ERC: enfermedad renal crónica. EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. GLP1: péptido similar al
glucagón tipo 1. IDPP-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4. SGLT2:
cotransportador sodio glucosa tipo 2. Grupo A: Paciente con diabetes
mellitus tipo 2 tratado con dieta y/o metformina. Grupo B: Paciente
con diabetes mellitus tipo 2 tratado con dos o más drogas antidiabéticas
orales o sulfonilureas. Grupo C: Paciente con diabetes mellitus tipo 2
tratado con insulina. |
|||
En
relación con la evolución de los pacientes, la insulinoterapia fue mayor en el
grupo en el que no se aplicó correctamente el protocolo (96,7% vs.
86,1%; p = 0,002), con una mediana de RIC del 25-75% de dosis diaria de
insulina requerida en las primeras 72 h de 48,3:20,75-89,5 UI vs.
17:4-83 UI (p = 0,003), respectivamente. Hubo 4 pacientes dentro del
grupo en que se aplicó correctamente el protocolo que no requirieron
insulinoterapia, debido a controles glucémicos dentro del rango objetivo. Por
el contrario, el uso de bomba de infusión continua de insulina fue más
frecuente en los pacientes en los que se aplicó el protocolo, sin diferencia
significativa. El número de hipoglucemias fue significativamente mayor en los
pacientes en los que no se aplicó el protocolo (17,2% vs. 4,2%; p
<0,001), asociado también a menor porcentaje de adherencia al manejo
correcto de las hipoglucemias (87,7% vs. 100%; p <0,001). Sin
embargo, no se observaron diferencias en cuanto al total de hipoglucemias
mayores entre ambos grupos (tabla 2).
|
TABLA 2.
EVOLUCIÓN CLÍNICA DURANTE LA INTERNACIÓN DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS
HOSPITALIZADOS EN LOS QUE SE APLICÓ CORRECTAMENTE EL PROTOCOLO DE MANEJO DE
HIPERGLUCEMIA Y EN LOS QUE NO |
|||
|
|
Pacientes en los que no se aplicó
correctamente el protocolo n = 122 |
Pacientes en los que se aplicó
correctamente el protocolo n = 165 |
p |
|
Utilización de corticoides durante
internación |
|||
|
Paciente con
requerimiento de corticoides, n (%) |
38 (31,1) |
33 (20) |
0,030 |
|
Mediana
de dosis promedio por día en las primeras 72 h*, Mediana:RIC |
213,62:58,33-266,66 |
220,68:41,66-233,33 |
0,94 |
|
Requerimiento de insulinoterapia |
|||
|
Durante la
internación, n (%) |
118 (96,7) |
142 (86,1) |
0,002 |
|
Mediana de dosis
por día en las primeras 72 h, Mediana:RIC (en UI) |
48,3:20,75-89,5 |
17:4-83 |
0,003 |
|
Uso de BIC de
insulina, n (%) |
28 (23) |
48 (29,1) |
0,244 |
|
Episodios de hipoglucemia |
|||
|
Hipoglucemias, n
(%) |
21 (17,2) |
7 (4,2) |
<0,001 |
|
Episodios de
hipoglucemias mayores, n (%) |
3 (2,5) |
2 (1,2) |
0,654 |
|
Control glucémico |
|||
|
Logrado el primer
día, n (%) |
49 (40,2) |
105 (63,6) |
<0,001 |
|
Logrado el segundo
día, n (%) |
43 (35,2) |
108 (65,5) |
<0,001 |
|
Logrado el tercer
día, n (%) |
42 (34,4) |
112 (67,9) |
<0,001 |
|
Manejo del tratamiento |
|||
|
Esquema terapéutico
adecuado a tipo de paciente, n (%) |
59 (48,4) |
165 (100) |
<0,001 |
|
Progresión adecuada
del tratamiento en los días subsiguientes, n (%) |
44 (36,1) |
165 (100) |
<0,001 |
|
Protocolo de
hipoglucemia adecuado, n (%) |
107 (87,7) |
165 (100) |
<0,001 |
|
X̄: media. RIC:
rango intercuartílico 25-75%. BIC: bomba de infusión continua.
*Equivalente en miligramos de hidrocortisona. |
|||
El
requerimiento de esteroides durante la internación fue mayor entre los
pacientes en los que no se cumplió el protocolo (31,1% vs. 20%; p
= 0,030) (tabla 2). Dentro del subgrupo de pacientes que recibió
corticoterapia, la dosis promedio diaria equivalente a hidrocortisona fue de
150 mg el primer día, 175 mg el segundo día y 150 mg el tercer día, con un RIC
del 25-75% constante durante los tres días entre 100 y 300 mg (Fig. 1). Dentro
de este mismo subgrupo se analizó también la mediana: RIC 25-75% de dosis de
insulina total requerida (insulina NPH y corriente/ultrarrápida) durante las
primeras 72 horas, siendo de 13: 2-30 UI al primer día, 16: 5-35 UI al segundo
día y de 18: 2-36 UI al tercer día (Fig. 2).
Figura 1. Dosis
diaria de corticoides en su equivalente a hidrocortisona (mg) en el grupo de
pacientes que recibió corticoterapia durante la internación.
Figura 2. Dosis
diaria de insulina (U), en el grupo de pacientes que recibió corticoterapia
durante la internación.
La elección de un esquema terapéutico inicial adecuado y la correcta
progresión del tratamiento en los días subsiguientes fue del 100% en el grupo
que cumplió el protocolo. Por otro lado, en el grupo en el que no se cumplió,
sólo 59 pacientes (48,4%) tuvieron un esquema inicial correcto y 44 (36,1%)
realizaron la progresión descripta en el protocolo (p <0,001) (tabla
2).
Del
total de pacientes, 154 (53,7%) alcanzaron el control glucémico a las 72 horas.
No se observaron diferencias significativas en las características clínicas o
comorbilidades de los pacientes que lograron el control glucémico respecto de
aquellos que no lo hicieron. Se observó control metabólico a las 72 horas en
112 (67,9%) pacientes en quienes se cumplió el protocolo, respecto a 42 (34,4%)
en quienes no se cumplió (p <0,001). Respecto del tratamiento previo
de la diabetes, el uso de insulina previa fue significativamente más frecuente
en el grupo que no logró control metabólico al tercer día de internación (52,6%
vs. 35,1%; p = 0,003). Al evaluar cada grupo basal al que
pertenecían los pacientes de manera individual (grupos A, B y C), se observó
mejor control glucémico a las 72 horas en aquellos en los que se aplicó el
protocolo respecto de aquellos en los que no en el grupo A (63/77 [81,8%] vs.
9/33[27,3%]; p >0,001) y en el grupo C (32/58 [55,2%] vs.
24/68 [35,3%] p = 0,25), aunque no así en el grupo B (16/29 [55,2%] vs.
9/21 [42%]; p = 0,39).
Durante
la internación un mayor número de pacientes del grupo que no alcanzó control
metabólico a las 72 horas requirieron insulinoterapia (97,7% vs. 84,4%; p
<0,001). El uso de bomba de infusión continua de insulina el primer día fue
más frecuente en el grupo que no logró el objetivo glucémico (35,3% vs.
18,8%; p = 0,02); esta diferencia, aunque no significativa, se mantuvo
al analizar el segundo y tercer día (tabla 3).
|
TABLA 3.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES QUE ALCANZARON Y QUE NO ALCANZARON EL
CONTROL GLUCÉMICO A LAS 72 HORAS |
|||
|
|
No alcanzó metas de control
glucémico a las 72 h n = 133 |
Alcanzó metas de control glucémico a
las 72 h n = 154 |
p |
|
Sexo masculino, n
(%) |
82 (61,7) |
89 (57,8) |
0,506 |
|
Edad (años), X̄ ±
DE |
66,26 ± 11,425 |
67,81 ± 10,598 |
0,201 |
|
IMC
(kg/m²), X̄
± DE |
29,68 ± 6,10 |
30,66 ± 7,00 |
0,270 |
|
HbA1c,
X̄
± DE |
8,47 ± 2,16 |
7,43 ± 2,09 |
0,620 |
|
Comorbilidades |
|||
|
ERC, n (%) |
34 (25,6) |
41 (26,6) |
0,839 |
|
Daño renal agudo, n
(%) |
28 (21,1) |
41 (26,6) |
0,271 |
|
En hemodiálisis, n
(%) |
4 (3) |
8 (5,2) |
0,356 |
|
En diálisis
peritoneal, n (%) |
1 (0,8) |
0 (0) |
0,463 |
|
Asma, n (%) |
8 (6) |
7 (4,5) |
0,577 |
|
EPOC, n (%) |
10 (7,5) |
5 (3,2) |
0,105 |
|
Neoplasia activa, n
(%) |
26 (19,5) |
44 (28,6) |
0,076 |
|
Tratamiento para diabetes previo a
internación |
|||
|
Metformina, n
(%) |
77 (57,9) |
90 (58,4) |
0,925 |
|
Sulfonilurea, n
(%) |
24 (18) |
20 (13) |
0,236 |
|
Glitazona, n
(%) |
0 (0) |
2 (1,3) |
0,501 |
|
Análogo de GLP1, n
(%) |
6 (4,5) |
7 (4,5) |
0,989 |
|
IDPP-4, n
(%) |
12 (9) |
14 (9,1) |
0,984 |
|
Inhibidor de SGLT2,
n (%) |
2 (1,5) |
3 (1,9) |
1,000 |
|
Insulinoterapia, n
(%) |
70 (52,6) |
54 (35,1) |
0,003 |
|
Grupos de tratamiento de diabetes
mellitus |
|||
|
Grupo A, n
(%) |
38 (28,6) |
72 (46,8) |
0,002 |
|
Grupo B, n
(%) |
25 (18,8) |
25 (16,2) |
0,568 |
|
Grupo C, n
(%) |
70 (52,6) |
56 (36,4) |
0,006 |
|
Requerimiento de insulinoterapia |
|||
|
Insulinoterapia en
la internación, n (%) |
130 (97,7) |
130 (84,4) |
<0,001 |
|
Uso de BIC de
insulina, n (%) |
47 (35,3) |
29 (18,8) |
0,002 |
|
Uso de BIC de
insulina el 1° día, n (%) |
39 (29,3) |
27 (17,5) |
0,018 |
|
Uso de BIC de
insulina el 2° día, n (%) |
34 (25,6) |
23 (14,9) |
0,024 |
|
Uso de BIC de
insulina el 3° día, n (%) |
27 (20,3) |
21 (13,6) |
0,131 |
|
Tratamiento con
corticoides durante internación, n (%) |
41 (30,8) |
30 (19,5) |
0,026 |
|
Hipoglucemias, n
(%) |
16 (12) |
12 (7,8) |
0,228 |
|
Hipoglucemias
mayores, n (%) |
4 (3) |
1 (0,6) |
0,186 |
|
Manejo del tratamiento |
|||
|
Esquema terapéutico
adecuado a tipo de paciente, n (%) |
91 (68,4) |
133 (86,4) |
<0,001 |
|
Progresión adecuada
de tratamiento en los días subsiguientes, n (%) |
69 (51,9) |
140 (90,9) |
<0,001 |
|
Cumplió protocolo, n
(%) |
53 (39,8) |
112 (72,7) |
<0,001 |
|
IMC: índice de masa corporal. X̄:
media. DE: desvío estándar. HbA1c: hemoglobina glicosilada. ERC:
enfermedad renal crónica. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. GLP1: péptido similar al glucagón tipo 1. IDPP-4:
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4. SGLT2: cotransportador de
sodio y glucosa tipo 2. BIC: bomba de infusión continua. |
|||
Tanto
el esquema terapéutico inicial como la progresión adecuada del tratamiento en
los días subsiguientes como se describía en el protocolo se cumplieron más
frecuentemente en el grupo de pacientes con control metabólico a las 72 horas
(68,4% vs. 86,4%; p <0,001; y 51,9% vs. 90,9%; p
<0,001, respectivamente). En concordancia con ello, el protocolo se cumplió
en el 72,7% de los pacientes del grupo que alcanzó el control glucémico frente
al 39,8% de los pacientes del grupo donde no se logró ese objetivo.
Discusión y conclusiones
La
adherencia al protocolo de manejo de hiperglucemias en pacientes diabéticos se
vio asociada a mejor y más rápido control glucémico. Esto resalta la
importancia de la estandarización del manejo de este aspecto metabólico, con el
fin de lograr que los efectores en el cuidado de la salud puedan actuar de
manera adecuada y uniforme (12,13). A la fecha, existen pocos estudios que analicen
la adherencia a las distintas guías de manejo de hiperglucemia durante la
internación. Resheed Alkhiari y colaboradores objetivaron un nivel de
adherencia a la guía práctica canadiense en dos hospitales escuela mayor al
80%. Encontraron que este porcentaje estaba influenciado por la falta de
capacitación y educación de los médicos efectores (14). Existen varias
estrategias de abordaje de la hiperglucemia que dependen de factores como el
control metabólico previo, el tipo y dosis de medicación antidiabética
utilizada previamente, la circunstancia clínica por la cual es internado el
paciente, el tipo de alimentación que recibirá durante la internación y el uso
de corticoides durante esta, entre otros (6-9,11). En nuestro
protocolo se categorizaron los pacientes según el tratamiento antidiabético
previo y, en base a ello, se establecieron tratamientos de insulinoterapia
adecuados.
Las
características clínicas basales de los pacientes en los cuales se consiguió
alcanzar el control glucémico a las 72 horas fueron similares a las de aquellos
en que no se logró, a excepción de que en el último grupo existían mayor número
de pacientes en hemodiálisis y bajo tratamiento con insulinoterapia previa.
Este último aspecto estuvo asociado con que hubo una mayor cantidad de
pacientes pertenecientes al grupo C entre aquellos en los que no se cumplió el
protocolo. Sin embargo, es de destacar que, dentro del grupo C (así como
también del grupo A), el control metabólico se alcanzó más frecuentemente en
aquellos pacientes en los que se aplicó el protocolo, y no estuvo asociado a
aumentos importantes de episodios de hipoglucemia, que pueden revestir incluso
más gravedad (15,16).
Asimismo,
respecto de la categorización de pacientes en base al tratamiento antidiabético
previo, en el grupo A se observó el mayor porcentaje de adherencia y de control
glucémico a las 72 horas. Se estima que no estar bajo insulinoterapia
previamente se traduce en mayor facilidad para lograr control glucémico durante
la internación. Aun así, el control glucémico en este grupo fue mayor al
aplicarse nuestro protocolo. Asimismo, no debe suponerse que sólo por utilizar
antidiabético oral o dieta como tratamiento previo implica que su manejo será
simple durante la internación (12,17). La internación constituye un escenario en el cual
existen múltiples factores que influencian el control glucémico, como la
alternancia de disponibilidad de alimentación vía oral, diferentes tipos de
ingresos calóricos (parenteral, enteral), estrés fisiológico, inflamación y
múltiples fármacos (15,16).
Los
pacientes del grupo B, medicados previamente con dos o más antidiabéticos
orales o sulfonilureas, pero sin requerimiento de insulina, implican un gran
reto a la hora de ajustar el esquema terapéutico para lograr un óptimo control
glucémico (12,13). En estos pacientes no se observaron diferencias
significativas en cuanto al alcance de control glucémico a las 72 horas según
la adherencia a la aplicación del protocolo, aunque sí hubo una tendencia de
mejoría. Esto podría deberse a que el grupo B fue el más pequeño y a la
existencia de otros factores que podrían asociarse a una deficiente predicción
del esquema terapéutico ideal, como un tratamiento previo inadecuado y, por
ende, una categorización defectuosa (17).
En
el grupo C pudimos observar mejor control metabólico a las 72 horas en aquellos
que cumplieron el protocolo. Resaltamos este hallazgo porque el manejo de
glucemias en este grupo representa un mayor desafío debido a los riesgos
asociados a mayores excursiones de glucemias plasmáticas (15,18).
Los
pacientes que recibieron corticoterapia durante la internación representaron un
grupo relevante, mayor entre aquellos en que no se cumplió el protocolo. La
corticoterapia confiere una gran complejidad al manejo glucémico (13,18,19).
El hecho de que nuestro protocolo no contemplara aspectos diferenciales en
cuanto a la utilización de corticoides podría haber sido una de las principales
causas de su no aplicación adecuada. Asimismo, se observó que el uso de
corticoides durante la internación fue uno de los factores asociados a peor
control glucémico a las 72 horas.
Si
bien la hipoglucemia es una de las complicaciones más temidas del manejo
intensivo de la diabetes, su número fue significativamente mayor en el grupo de
pacientes que no aplicaron el protocolo. En concordancia, Resheed Alkhiari y
colaboradores evidenciaron que la adherencia a la guía canadiense no se asoció
a un incremento en las hipoglucemias (14).
Si
bien durante mucho tiempo el manejo de la glucemia en el internado se consideró
como algo secundario con relación al motivo de internación, está demostrado que
la hiperglucemia es un factor de morbimortalidad independiente. Se la considera
un marcador de gravedad asociado a importantes efectos adversos que influyen en
el pronóstico de los pacientes, lo que aumenta la probabilidad de infecciones y
la estancia hospitalaria (1-4,20).
Reconocemos
como limitación que el trabajo es unicéntrico y que, si bien tiene un
componente prospectivo en cuanto a la educación realizada de los profesionales
de la salud, la inclusión y análisis de los pacientes fue retrospectivo.
Asimismo, no haber evaluado los motivos por cuales no se aplicó correctamente
el protocolo constituye otro punto débil.
Como
fortalezas, hemos evaluado un gran número de pacientes hospitalizados y hemos
realizado un seguimiento completo de ellos mediante los registros en una
historia clínica electrónica única. Por otro lado, es importante destacar que
el objetivo de los protocolos de actuación terapéutica es guiar en el proceso
de toma de decisiones, pero estas también tendrán en cuenta otros elementos que
surgen de la valoración clínica del paciente y de su entorno (13,17,18,21).
Como conclusión, se observó una
importante adherencia a nuestro protocolo de manejo de hiperglucemias en
pacientes diabéticos hospitalizados, lo cual mejoró el control metabólico y
bajó el número de hipoglucemias. Dado que el tratamiento de la hiperglucemia en
el internado debe ser dinámico con ajustes frecuentes para optimizar su
control, el desarrollo de un protocolo hospitalario basado en la evidencia
disponible y adecuado a nuestro medio fue considerado una fortaleza.
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