ERUPCIÓN Y MUCOSITIS INDUCIDAS
POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE: A
PROPÓSITO DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
RASH AND MYCOPLASMA
PNEUMONIAE-INDUCED MUCOSITIS: CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE
Aland Bisso-Andrade 
0000-0002-2412-07901, Carolina de la Flor Puccinelli 0000-0002-2840-9970,2 Eduardo Cabello León 0000-0002-7793-27923
1 Médico internista y
magíster en Gerencia de Servicios de Salud. Médico asistente de la Clínica
Delgado de Lima, Perú.
2 Médica
infectóloga. Clínica Delgado, Lima.
3 Médico reumatólogo. Clínica Delgado, Lima.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Aland
Bisso Andrade. Correo electrónico: albian44@yahoo.es
Los autores manifiestan no
poseer conflictos de intereses.
Resumen
M. pneumoniae es un agente patógeno de
las infecciones de las vías respiratorias que causa el 7-10% de las neumonías
adquiridas en la comunidad; sin embargo, en el 25% de los pacientes ocasiona
manifestaciones extrapulmonares, como lesiones mucocutáneas, pericarditis,
pancreatitis, hepatitis, meningoencefalitis y anemia hemolítica. Este artículo
informa el caso de una paciente embarazada de 25 años con una infección
respiratoria que presentó erupción y mucositis inducida por M. pneumoniae. El
patógeno se identificó mediante PCR molecular. Las lesiones aparecieron en la mucosa
oral, vulvovaginal y anorrectal. El tratamiento incluyó azitromicina,
corticosteroides y terapia tópica, y la paciente evolucionó favorablemente. Se
presenta el caso y una revisión bibliográfica.
Palabras clave. Mycoplasma pneumoniae, mucositis, eritema
multiforme, erupción.
Abstract
M.
pneumoniae is a respiratory tract infections pathogen, responsible for 7 to 10%
of community-acquired pneumonia cases;
however, in 25% of patients, it causes extrapulmonary manifestations such as
mucocutaneous lesions, pericarditis, pancreatitis, hepatitis,
glomerulonephritis, meningoencephalitis, and hemolytic anemia. This article reports the case of a 25-year-old pregnant
patient with a respiratory infection who developed rash and mucositis induced
by M. pneumoniae. The pathogen was identified using molecular PCR testing.
Lesions appeared in the oral, vulvovaginal, and anorectal mucosa. Treatment
included azithromycin, corticosteroids, and topical therapy, and the patient’s
outcome was favorable. The case and the review of literature are presented.
Key words. Mycoplasma
pneumoniae, mucositis, erythema multiforme, rash.
DOI: https://doi.org/10.61222/ddzn4n95
Introducción
Mycoplasma pneumoniae es un patógeno respiratorio común que causa
aproximadamente del 7 al 10% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad
en adultos (principalmente de adultos jóvenes varones), pero con tasas más
altas en niños, en rangos del 17 al 37%, aproximadamente (1-3).
Además de las manifestaciones respiratorias, M.
pneumoniae también origina diversos síndromes extrapulmonares que afectan
aproximadamente al 25% de los pacientes. Estos incluyen: anemia hemolítica por
crioaglutininas, artritis, otitis, pericarditis, endocarditis, hepatitis,
meningoencefalitis, glomerulonefritis, pancreatitis, trombosis y
manifestaciones mucocutáneas (3-5).
Históricamente la enfermedad mucocutánea relacionada con M. pneumoniae pertenecía
al espectro del eritema multiforme (EM), el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y
la necrólisis epidérmica tóxica (NT). Sin embargo, Canavan y colaboradores (4), sobre la base de un análisis de 202 casos de enfermedad
mucocutánea en pacientes que dieron positivo para M. pneumoniae,
encontraron una morfología de la enfermedad distinta que no encajaba en los
diagnósticos establecidos de EM, SJS y NET, y propusieron una entidad
específica denominada erupción y mucositis inducidas por M. pneumoniae
(EMIM), cuyo diagnóstico implica la evaluación de síntomas respiratorios
recientes o concurrentes y las pruebas de laboratorio que confirmen la
presencia de M. pneumoniae.
La patogénesis del EMIM no está completamente
dilucidada. Los mecanismos propuestos incluyen la activación inmunitaria, que
lleva a la producción de linfocitos B policlonales y anticuerpos, lo que
conlleva el depósito de inmunocomplejos y la activación del complemento y posteriormente ocasiona lesiones cutáneas.
Otras causas podrían ser el mimetismo
molecular entre las moléculas de adhesión P1 de Mycoplasma y los
queratinocitos del huésped, lo que podría inducir lesiones mediante anticuerpos
o linfocitos T citotóxicos. Estos procesos difieren de los mecanismos de base
del eritema multiforme y del SSJ/NET, los cuales están mediados por una
reacción de hipersensibilidad retardada y otros fenómenos (6-8).
En el presente artículo se publica el caso de
una paciente gestante de 25 años que presentó EMIM.
Presentación del caso
Una paciente de
25 años sin antecedentes de importancia ingresó al servicio de emergencia (el
15 de febrero de 2025) de una clínica privada en la ciudad de Lima, con tiempo
de enfermedad de seis días y manifestación de fiebre, cefalea, malestar
faríngeo y lumbalgia. Se registró el diagnóstico de faringoamigdalitis y
recibió el alta con cefixima 400 mg/día y sintomáticos. Dieciocho horas
después, la paciente regresó a la emergencia con manifestaciones de fiebre alta
(39 °C), malestar, vómitos, dolor faríngeo, dolor lumbar y disuria. Los
exámenes de laboratorio solicitados incluyeron una prueba de embarazo, con
resultado positivo, y por la fecha de la última menstruación se determinó que
la paciente tenía seis semanas de embarazo. La paciente fue hospitalizada con
las presunciones diagnósticas de infección urinaria y de faringitis aguda de
probable etiología viral.
En el examen clínico se encontró a una paciente quejumbrosa, con una
faringe congestiva, sin adenopatía cervical, campos pulmonares con buen pasaje
del murmullo vesicular y abdomen blando, pero doloroso en el flanco izquierdo y
puño-percusión lumbar izquierda 2+.
El hemograma no presentó cambios
significativos, el examen de orina mostró turbidez y leucocitos de 40-50/campo.
Se indicó ceftriaxona 2 g cada 24 horas, hidratación y paracetamol condicional.
En las próximas 48-72 horas de evolución, la paciente persistía febril (38-39
°C), con malestar creciente, incremento del dolor faríngeo y disfagia.
Adicionalmente, se agregó tos productiva, por lo cual se suspendió la
ceftriaxona y se inició terapia con ertapenem 1 g/día, ante la posibilidad
etiológica de un uropatógeno beta-lactamasa de espectro extendido. La proteína
C reactiva tuvo un valor de 11,6 mg/dl y la procalcitonina, 0,06 ng/ml. El
panel respiratorio FilmArray solicitado registró la presencia de Mycoplasma
pneumoniae, por lo cual se añadió terapia con azitromicina. El urocultivo
se informó como negativo. Debido a la contraindicación del examen de rayos X de
tórax, se indicó ecografía de tórax, la cual sólo registró derrame pleural
izquierdo leve. La paciente registró leve mejora sintomática y remisión de la
fiebre; sin embargo, al quinto día de hospitalización (21 de febrero) presentó
edema y lesiones ampollares en los labios e incremento del dolor faríngeo, con
aparición de aftas y amplio eritema en la mucosa oral. Se planteó la
posibilidad de una reacción alérgica medicamentosa y se administraron
hidrocortisona y clorfeniramina por vía intravenosa. En los dos días siguientes
(22 y 23 de febrero), las lesiones en la mucosa oral se incrementaron, apareció
un denso exudado sobre los labios, manifestó estomatitis con mayor dolor
faríngeo, tos, sialorrea y marcada disfagia, además de lesiones erosivas y costrosas en las fosas nasales
(Figs. 1 y 2). Asimismo,
la paciente también presentó malestar y dolor en las regiones vulvovaginal y
anorrectal, y pequeñas lesiones en diana en la espalda y en ambos brazos (Figs.
3 y 4). Hemograma de control: leucocitos: 5000 cél/ul, hemoglobina: 10,5 g/dl,
plaquetas: 318.000 cél/ul, segmentados 86,0%, abastonados 1,0%, eosinófilos
0,0%; proteína C reactiva 7,82 mg/dl.
IgE total: 30,6 UI/ml (0,0-100,0). Se suspendió la hidrocortisona y se
administró prednisona 60 mg/día.
Al día siguiente (24 de febrero), la paciente no mostraba mejoría y lucía muy
sintomática en las mucosas afectadas. A nivel de los ojos, sólo manifestó leve
prurito sin lesiones. El control de laboratorio mostró transaminasas (TGO: 450
U/l y TGP: 85 U/l). Con la afectación inflamatoria de dos áreas mucosas, mínimas lesiones en la piel e identificación
de Mycoplasma pneumoniae, se estableció el diagnóstico de EMIM. Debido a
la rápida progresión de la enfermedad (incluso compromiso hepático) y estado de
embarazo de la paciente, se decidió administrar pulsos de metilprednisolona de
250 mg/día, durante cinco días, y la continuación de la azitromicina hasta
completar siete días de tratamiento, además de continuar con el uso tópico de
preparados de gel y colutorios con contenido de dexametasona, lidocaína y
antiséptico; dieta licuada y soporte nutricional intravenoso periférico. La
paciente presentó mejoría progresiva y salió de alta el 28 de febrero, con
indicación de prednisona 60 mg/día y terapia tópica. El monitoreo fetal no
registró alteraciones patológicas. En el seguimiento ambulatorio, cinco días
después, manifestó mejora sintomática, remisión favorable de las lesiones
orales y vulvovaginales y mejor tolerancia a los alimentos sólidos. Los
controles de laboratorio registraron hemograma normal, disminución de los
valores de proteína C reactiva y de las transaminasas.
Figura 1. Lesiones vesiculoampollosas y edema en la mucosa oral. Lesiones
erosivas y costrosas en las fosas nasales.
Figura 2. Lesiones erosivas cubiertas por un denso exudado blanquecino.
Figura 3. Lesiones “en diana” en el tórax y los miembros superiores (no
exudativas, sin necrólisis).
Figura 4. Foto ampliada para apreciar mejor las
lesiones “en diana”.
Discusión
En el presente caso reportado, el paciente era
de sexo femenino con 25 años de edad, lo cual difiere de los datos
epidemiológicos del EMIM de diversas publicaciones, donde la mayor cantidad de
casos se registran en menores de 18 años y con mayor proporción en el sexo
masculino (3,4,8,9).
La paciente del caso presentado tuvo lesiones
mucocutáneas ocho días después de un proceso previo de malestar y fiebre, lo
cual concuerda con las diversas publicaciones que señalan que los pacientes con
enfermedad mucocutánea asociada a M. pneumoniae presentan síntomas
prodrómicos de tos, malestar general y fiebre que preceden a la erupción 7-10
días antes (4,8). Las revisiones
sistemáticas revisadas y otros reportes de caso publicados (3-6,8) describen que las zonas más afectadas
son las mucosas oral (>90%), ocular (82%) y urogenital (59-63%), pero
también pueden afectarse la región anorrectal y la piel en menor proporción.
Sin embargo, pese a su alta frecuencia, la paciente del caso que reportamos no
presentó compromiso ocular significativo y sus lesiones se circunscribieron a
las mucosas oral, nasal, vulvoginal y anorrectal; además de lesiones cutáneas
aisladas, caracterizadas como lesiones “en diana”.
Las pacientes mujeres presentan mayor
probabilidad de lesiones genitales (71,4%) que los varones (55%), y las
erupciones cutáneas aparecen aproximadamente en la mitad de los pacientes (8).
Por lo general, la morfología
vesiculoampollosa es la más común (>77%), seguida de lesiones en diana,
pápulas y máculas. Las erupciones morbiliformes se reportan con poca
frecuencia, y son de carácter leve y transitorio. La afectación nasal puede
presentarse como costras hemorrágicas densas, con epistaxis ocasional. Las
lesiones anales pueden causar mucho malestar y dolor durante la defecación.
Además de las lesiones descritas, durante el examen clínico de las mucosas
pueden encontrarse lesiones ulcerativas o hemorrágicas. Los pacientes con
compromiso ocular presentan conjuntivitis bilateral purulenta, fotofobia,
formación de pseudomembrana, ulceración y dolor en los párpados (4,5,8). La complicación de hepatitis por M.
pneumoniae presentada en nuestro caso reportado se describe también en
otras revisiones publicadas (3-5,7).
Todo el proceso de EMIM tiene una duración de
entre 11 y 14 días. La mayoría de los pacientes se recuperan por completo
(81%), pero se han descrito algunas secuelas a largo plazo, como complicaciones
orbitarias (9%), que incluyen contracción conjuntival, ulceración corneal,
ceguera, sinequias oculares, pérdida de pestañas y xeroftalmia. También puede
presentarse pigmentación postinflamatoria, sinequias orales y genitales, y muy
rara vez epiglotitis, linfopenia B, pustulosis subcorneal, hematemesis y muerte
(4,8,10). La paciente
de nuestro caso presentó un tiempo total de enfermedad aproximado de 12 días,
sin registro de secuelas.
Los criterios diagnósticos propuestos para el
EMIM incluyen evidencia clínica y de laboratorio de neumonía atípica causada
por M. pneumoniae con lo siguiente: ≥2 sitios mucosos afectados y menos
del 10% de la superficie cutánea afectada con lesiones dispersas en diana y/o
escasas lesiones vesiculoampollosas (4,8).
Al respecto, el diagnóstico del caso presentado se basó en la afectación
inflamatoria de más de dos áreas mucosas: oral, nasal, vulvovaginal y
anorrectal, presencia de mínimas lesiones en la piel (lesiones en diana,
aisladas) e identificación del Mycoplasma pneumoniae.
Existen dos variantes propuestas: la mucositis
grave con afectación extensa de lesiones en diana atípicas o ampollas y la
mucositis sin erupción, que muestra lesiones morbiliformes mínimas con escasas
vesículas. La confirmación diagnóstica de M. pneumoniae puede realizarse
por la detección del anticuerpo IgM, cuyos títulos aparecen en la fase aguda a
los 7 a 10 días de la infección; sin embargo, estos resultados no se consideran
fiables debido a que tales títulos pueden permanecer altos durante meses y posiblemente
años, y su valor predictivo positivo puede ser sólo del 15%. En cambio, la
prueba molecular PCR en tiempo real posee una sensibilidad del 60% y una
especificidad del 96,7% en comparación con la serología y se considera muy
fiable (4,5,8). En el
presente caso, la identificación del M. pneumoniae fue por PCR a través
del panel respiratorio FilmArray. No se solicitó la detección de IgM.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros patógenos
causantes de lesiones mucocutáneas, como virus del herpes simple,
citomegalovirus, varicela-zóster, Chlamydia sp, virus de Coxsackie, influenza B y Staphylococcus aureus, además
del estudio de una serie de otras patologías autoinmunes, como pénfigo vulgar,
penfigoide y eritema multiforme (3,8,9,11).
Respecto del tratamiento, las diferentes
publicaciones recomiendan administrar un agente antibiótico activo contra M.
pneumoniae, como azitromicina, claritromicina, una fluoroquinolona
(levofloxacino, ciprofloxacino) o una tetraciclina (doxiciclina). Nuevas
alternativas contra Mycoplasma resistente: solitromicina, lefamulin,
omadaciclina. Los agentes betalactámicos no son útiles porque el Mycoplasma
carece de pared celular. (3-8,12,13). La paciente del presente caso
recibió azitromicina debido a que las fluoroquinolonas y las tetraciclinas
están contraindicadas durante el embarazo.
El proceso inflamatorio de la
mucositis inicialmente requiere corticoterapia. Los casos leves con buena
tolerancia oral pueden recibir prednisona 1 mg/kg/día, pero en los casos
moderados o graves y/o con mala tolerancia oral, se requiere metilprednisolona
en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día. Excepcionalmente, en casos graves con evolución
tórpida pueden indicarse pulsos de metilprednisolona con dosis mayores, que se titularán según
la respuesta y se desescalará la dosis en forma progresiva. Los pacientes con
mayor gravedad pueden requerir inmunoglobulina intravenosa o ciclosporina, pero
no hay mayor experiencia al respecto (3-8,13). En forma complementaria, el paciente debe recibir buena
hidratación, soporte nutricional intravenoso y oral, además de sintomáticos.
Las lesiones mucosas requieren manejo tópico con preparados en gel, o
colutorios, que contengan lidocaína, corticosteroide. Los pacientes con mala
tolerancia oral, muy sintomáticos o deterioro progresivo deben ser
hospitalizados. En el caso reportado de una mujer de 16 años con mucositis por M.
pneumoniae se administró metilprednisolona 1 mg/kg/día, claritromicina y
terapia tópica, con buenos resultados (14); en tanto que en
el primer reporte de caso de EMIM en el Perú, ocurrido en un niño de 8 años, se
administró dexametasona 4 mg cada 8 horas (15).
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