MEGAESÓFAGO POR ENFERMEDAD DE CHAGAS: A PROPÓSITO DE
UN CASO
MEGAESOPHAGUS SECONDARY TO
CHAGAS DISEASE: A CASE REPORT
Johnier Quintero Ropero 
0009-0008-0263-1558,1 Wiston Alberto Rodríguez Rocha 0000-0003-4735-9005,2 Isabela Pedrozo Jerez 0009-0001-9676-478X,1 José Rodolfo Prada Dávila 0009-0007-7645-08671
1 Médico/a de la
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.
2 Médico especialista en Medicina Interna, Universidad Autónoma de
Bucaramanga, Colombia.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Johnier
Quintero Ropero. Correo electrónico: jquintero696@unab.edu.co
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. La enfermedad de Chagas es una infección
vectorial de zonas tropicales causada por el parásito Trypanosoma cruzi,
que en su forma crónica puede causar manifestaciones en los sistemas
cardiovascular y gastrointestinal, como lo es el megaesófago. Caso clínico. Presentamos
el caso de un paciente masculino, proveniente de una zona rural, que consultó
por síntomas respiratorios y antecedentes de disfagia asociados a pérdida de
peso no intencionada, en quien se realizaron estudios imagenológicos, como una
tomografía de tórax y un esofagograma con bario, que mostraron dilatación
esofágica severa. Fue llevado a procedimientos quirúrgicos como gastrostomía
percutánea para garantizar la nutrición, con posterior programación de
esofagectomía con ascenso gástrico. Conclusiones. El megaesófago por
enfermedad de Chagas es una patología subdiagnosticada con alta
morbimortalidad, que requiere fortalecer las medidas de prevención y
reconocimiento temprano de la enfermedad en la población latinoamericana.
Palabras clave. Megaesófago, Chagas, enfermedad de Chagas.
Abstract
Introduction.
Chagas
disease is a vector-borne infection endemic to tropical regions, caused by the
parasite Trypanosoma cruzi. In its chronic form, it can lead to cardiovascular
and gastrointestinal manifestations, including megaesophagus. Case report.
We present the case of a male patient from a rural area who sought medical
attention due to respiratory symptoms and a history of dysphagia associated
with unintentional weight loss. Imaging studies, including chest computed
tomography (CT) and a barium esophagogram, revealed severe esophageal dilation.
The patient underwent surgical procedures such as percutaneous gastrostomy to
ensure adequate nutrition, followed by a planned esophagectomy with gastric
pull-up. Conclusions. Chagas disease megaesophagus is an underdiagnosed
condition with high morbidity and mortality. Strengthening prevention measures
and promoting early recognition of the disease in Latin American populations
are crucial.
Key words. Megaesophagus,
Chagas, Chagas disease.
DOI: https://doi.org/10.61222/12e1be49
Introducción
La enfermedad de Chagas es una infección causada por el parásito Trypanosoma
cruzi, que se transmite principalmente por los insectos del género Triatoma
(1).
Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que 8-10 millones
de personas están infectadas en todo el mundo, principalmente en Latinoamérica,
donde es endémica (2). A su vez, se declaró que la enfermedad de Chagas es un marcador de
pobreza y desventaja, que afecta a las poblaciones con poca visibilización,
causando estigma y discriminación (1).
Esta entidad tiene una incidencia de infección menor del 0,1-4% por
año en regiones altamente endémicas y una prevalencia estimada en países de
Latinoamérica como Bolivia de 6,1 casos por cada 100.000 habitantes, seguida de
Argentina, con 3,6 casos cada 100.000 habitantes, y Paraguay (2,1 casos/100.000
habitantes), Ecuador (1,4 casos/100.000 habitantes) (1).
Dentro de las formas de transmisión se encuentran la vectorial, que es
a través de la picadura de los insectos triatominos, vertical (madre a hijo),
que cruza la barrera fetoplacentaria, a través de donaciones de sangre,
trasplantes de órganos y mediante el consumo de alimentos o agua contaminada (1,3).
En cuanto a la transmisión vectorial del T. cruzi, los insectos
vectores más relevantes son parte de los géneros Triatoma, Rhodnius y
Panstrongylus (4). El ciclo de transmisión parasitaria involucra a más de
150 mamíferos de al menos ocho órdenes taxonómicos: Didelphimorphia
(zarigüeyas), Cingulata (armadillos), Pilosa (perezosos, osos
hormigueros), Rodentia (roedores), Chiroptera (murciélagos), Carnivora
(p. ej., perros, gatos), Artiodactyla (como cabras, cerdos, burros) y
primates (monos y humanos) (4).
La infección se presenta cuando el vector se alimenta de la sangre de
un mamífero y a través de heces u orina libera formas infecciosas del parásito,
que ingresan al huésped mediante lesiones en la piel o las mucosas (1,4). Los principales insectos que causan infección en nuestra región son
el Triatoma dimidiata y el Triatoma maculata (4).
El curso agudo de la enfermedad se caracteriza por constar de síntomas
inespecíficos como fiebre, malestar general, inflamación en el sitio de
inoculación (chancro), linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Tiene una
duración de 4-8 semanas y frecuentemente se resuelve de forma espontánea, e
ingresa a una fase crónica de la enfermedad (1,3).
Por otra parte, el estadio crónico de la enfermedad muchas veces es
asintomático y se lo denomina “enfermedad de Chagas crónica indeterminada”, que
se caracteriza por la ausencia de signos y síntomas sugestivos de lesión
orgánica acompañados de serologías positivas para Chagas (1,3). Hasta un 30-40% de los pacientes con infección crónica desarrollan
compromiso orgánico a los 10-30 años desde el inicio de la infección, que causa
principalmente miocardiopatía (15-45%) o visceromegalia en el sistema
gastrointestinal (10-21%) como el megaesófago o megacolon (1,3).
Dentro del abordaje diagnóstico se encuentran las pruebas
parasitológicas, las cuales son útiles en la fase aguda de la enfermedad.
Incluyen la visualización directa de formas parasitarias a través del
microscopio en sangre u otros fluidos y la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR, su sigla en inglés) (3,5).
En cuanto a la fase crónica de la enfermedad, la parasitemia es baja,
por lo que se hace uso de pruebas serológicas a través de la detección de
anticuerpos IgG contra T. cruzi. El diagnóstico definitivo es a través
de dos serologías con métodos diferentes positivas (1,3,5).
A continuación, se presentará la descripción de caso de un paciente
con megaesófago por enfermedad de Chagas.
Descripción del caso
Un paciente masculino de 62 años, proveniente de un área rural, con
antecedentes familiares de enfermedad de Chagas, presentó un cuadro clínico de
ocho días de evolución caracterizado por tos con expectoración verdosa, disnea,
dolor pleurítico y picos febriles asociados a astenia y adinamia. En la
revisión por sistemas refirió un año de disfagia, odinofagia, regurgitación
alimentaria y pérdida de peso no intencionada de 10 kg en seis meses. En el
examen físico se encontró somnolencia, taquipnea, taquicardia y tensiones
arteriales elevadas, sin otros hallazgos positivos durante la evaluación.
Se realizaron exámenes paraclínicos de ingreso, en donde se evidenció
anemia leve normocítica normocrómica homogénea. El electrocardiograma mostró un
bloqueo de la rama derecha y hemibloqueo anterosuperior izquierdo. Fue tratado
empíricamente con ampicilina/sulbactam bajo la impresión diagnóstica de una
neumonía broncoaspirativa secundaria a una disfagia esofágica para estudio.
Se realizaron estudios imagenológicos como tomografía axial
computarizada (TAC) de tórax (Fig. 1), que reportó una dilatación esofágica
severa, lo cual sugirió un megaesófago por Chagas; esto fue congruente con una
endoscopia de vías digestivas altas, un esofagograma (Fig. 2) y una manometría
esofágica con evidencia de trastorno motor de tipo aperistalsis. Los estudios
serológicos para la infección por enfermedad de Chagas fueron positivos para
anticuerpos IgG a través de la realización de ELISA e IFI.
Figura 1. Tomografía axial de tórax.
Figura 2. Esofagograma
con bario.
TAC de tórax (Fig. 1): Dilatación
del esófago torácico con contenido alimenticio en su interior. Se observa un
engrosamiento difuso de sus paredes que alcanza un espesor aproximado de 8 mm
con un diámetro a nivel del esófago distal de aproximadamente 7 cm.
El paciente fue tratado inicialmente con una gastrostomía percutánea
para repleción nutricional y se planificó a futuro una esofagectomía con
ascenso gástrico. A la vez, el monitoreo Holter reveló un ritmo de fibrilación
auricular permanente con episodios de bradicardia sinusal extrema, tratado con
la implantación de un marcapasos bicameral definitivo.
Discusión
El megaesófago por Chagas es una complicación gastrointestinal que
frecuentemente precede el daño cardíaco y colónico (6).
Afecta al 10-15% de los pacientes con infección crónica por daño en las células
del plexo mientérico (plexos de Auerbach) y provoca pérdida del peristaltismo
esofágico y disminución en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI),
con posterior desarrollo de megaesófago y acalasia secundaria (6,7).
Esofagograma con bario (Fig. 2):
imagen de doble contorno paracardíaco derecho de forma alargada y de densidad
de tejidos blandos de gran tamaño que por los antecedentes y por el estudio
practicado de vías digestivas corresponde a un megaesófago.
Los síntomas son disfagia, regurgitación, tos, reflujo
gastroesofágico, odinofagia, sialorrea, pirosis y pérdida de peso (3,7). Las complicaciones pueden incluir desnutrición, infecciones como
neumonía por broncoaspiración y un mayor riesgo de cáncer esofágico (3,7). Muchas veces la disfagia progresa lentamente y en general es bien
tolerada hasta llegar a estadios avanzados de la enfermedad, por lo que esta
entidad frecuentemente es subdiagnosticada (3).
Dentro del abordaje diagnóstico se utilizan estudios imagenológicos
como la radiografía de tórax, el esofagograma con bario, la manometría
esofágica y la endoscopia de vías digestivas altas (3,8).
El tratamiento del megaesófago varía según la severidad de la
dilatación y el compromiso del EEI, y abarca desde cambios en los hábitos de
vida, necesidad de fármacos e intervenciones quirúrgicas (3,7). La diana terapéutica es el EEI, para favorecer el paso de alimentos
al estómago, ya que el daño producido por la denervación es permanente (7).
Las medidas médicas se indican a pacientes mayores o aquellos con alto
riesgo de complicaciones quirúrgicas. Estas incluyen cambios en los hábitos de
vida, educación nutricional, aplicación de toxina botulínica, dilatación
neumática con balón y el uso de fármacos como nitratos (p. ej., dinitrato de
isosorbida) y calcios antagonistas (p. ej., nifedipino), que producen
disminución del tono de las fibras musculares lisas del EEI (3).
En cuanto a las opciones quirúrgicas, se incluye la cardiomiotomía a
través de laparotomía o laparoscopia, y en estadios avanzados, la esofagectomía
(7). En este reporte de caso, se optó por una esofagectomía con ascenso
gástrico porque la dilatación esofágica era severa.
El tratamiento con fármacos antichagásicos en la fase crónica
indeterminada busca evitar la progresión de las complicaciones
cardiovasculares. Sin embargo, su utilidad en complicaciones orgánicas tiene
poca evidencia científica y no se recomienda su uso de rutina (1,9). En el caso presentado, no se le administraron fármacos
antiparasitarios por la ausencia de indicaciones médicas.
Las principales indicaciones para los medicamentos antichagásicos son
la fase aguda de la infección, las infecciones congénitas, la reactivación de
la enfermedad y la fase crónica en menores de 18 años. Los medicamentos
aprobados para el tratamiento de la enfermedad de Chagas son el benznidazol y
el nifurtimox (3,9).
Conclusiones
El megaesófago por enfermedad de Chagas es una entidad
subdiagnosticada que condiciona múltiples complicaciones gastrointestinales,
por lo que es necesario fortalecer las medidas de prevención y el
reconocimiento temprano de la enfermedad en la población latinoamericana, como
la detección de nexos epidemiológicos. A la vez, la identificación temprana de
la infección y sus complicaciones puede impactar significativamente en la
calidad de vida y la morbimortalidad de los pacientes.
Financiación
Propia de los autores.
Referencias bibliográficas
1. Pérez-Molina JA, Molina I. Chagas
disease. Lancet 2018;391:82-94. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31612-4
2. Nunes MC, Dones W, Morillo CA, Encina JJ, Ribeiro AL; Council on
Chagas Disease of the Interamerican Society of Cardiology. Chagas disease: an
overview of clinical and epidemiological aspects. J Am Coll Cardiol 2013;62:767-76.
Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.05.046
3. Dias JC, Ramos AN (h), Gontijo ED, et al. 2nd Brazilian Consensus
on Chagas Disease, 2015. Rev Soc
Bras Med Trop 2016;49(Suppl
1):3-60
4. Cucunubá ZM,
Gutiérrez-Romero SA, Ramírez JD, et al. The epidemiology of Chagas disease in the Americas. Lancet Reg Health
Am 2024;37:100881. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.lana.2024.100881
5. Balouz V,
Agüero F, Buscaglia CA. Chagas
disease diagnostic applications: present knowledge and future steps. Adv Parasitol 2017;97:1-45. Disponible en: https://doi.org/10.1016/bs.apar.2016.10.001
6. Rassi A (h),
Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet [Internet] 2010;375:1388-402.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60061-X
7. Dantas RO. Management of esophageal dysphagia in Chagas disease. Dysphagia 2021;36:517-22. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00455-021-10297-1
8. Barros F,
Soares JCA, Barros FP, et al. Agreement
between upper endoscopy and esophagography in the diagnosis of megaesophagus in
Chagas disease. Rev Soc Bras Med Trop 2019;52:e20180258. Disponible en: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0258-2018
9. Hochberg NS, Montgomery SP. Chagas disease. Ann Intern Med 2023;176:ITC17–32. Disponible en: https://doi.org/10.7326/AITC202302210