VACUNACIÓN CONTRA EL HERPES ZÓSTER EN ADULTOS
MAYORES: UNA REVISIÓN CRÍTICA
VACCINATION AGAINST HERPES
ZOSTER IN OLDER ADULTS: A CRITICAL REVIEW
Matías
Mirofsky. 0009-0000-4575-7275,1
Hugo Milione.
0000-0003-1114-730X,2
Pascual Valdez.
0000-0002-4309-54203
1 Hospital Municipal de
Agudos Dr. Leónidas Lucero.
2 Hospital
Diego Paroissien. Isidro Casanova. Universidad Nacional de la Matanza,
provincia de Buenos Aires.
3 Hospital Vélez Sársfield, CABA. Universidad Nacional de la Matanza,
provincia de Buenos Aires.
AUTOR
PARA CORRESPONDENCIA
Matías Mirofsky. Correo electrónico: mmirofsky@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
El herpes zóster es una enfermedad causada por
el virus de la varicela zóster, que afecta con mayor frecuencia a adultos
mayores. La complicación más frecuente es la neuralgia postherpética. La
vacunación contra el herpes zóster es una de las estrategias terapéuticas
desarrolladas en los últimos años para prevenir el herpes así como la neuralgia
postherpética. En este artículo analizamos la incidencia de la enfermedad, su
complicación más frecuente y los factores de riesgo para ambas. Hacemos un
análisis de la vacunación tomando en cuenta los resultados conjuntos de los
ensayos clínicos y destacando el impacto real de estos, analizados por
reducción del riesgo absoluto, número necesario por tratar/vacunar, incremento
del riesgo absoluto y número necesario por dañar.
Palabras clave. Herpes zóster, neuralgia postherpética, factores de riesgo, ensayos
clínicos.
Abstract
Herpes
zoster is a disease caused by the varicella zoster virus, which affects older
adults. It is the most frequent complication in postherpetic neuralgia.
Vaccination against herpes zoster is one of the therapeutic strategies
developed in recent years for preventing herpes zoster as well as postherpetic
neuralgia. In this article we analyze the incidence of the disease, its most
frequent complication, and the risk factors for developing both. We conducted a
vaccination analysis taking into account the joint results of clinical trials
and highlighting their real impact, analyzed by absolute risk reduction, number
needed to treat/vaccinate, increase in absolute risk, and the number necessary
to harm.
Key words. Herpes
zoster, postherpetic neuralgia, risk factors, clinical trials.
El
herpes zóster (HZ) es una enfermedad causada por la reactivación del virus de
la varicela zóster. La presentación clínica más frecuente es malestar general,
cefalea, fiebre ocasional y a las 48-72 horas una sensación de quemazón,
prurito, ardor, dolor, a nivel del dermatoma de la piel, donde aparece un brote
maculopapular que progresa a lesiones vesiculares. El cuadro se establece en
7-10 días, las lesiones evolucionan a pústulas, luego costras y desaparecen en
un período de 2 a 4 semanas. De manera característica es unilateral, evoluciona
de proximal a distal y nunca sobrepasa la línea media. Las localizaciones más
frecuentes son en la piel del tórax, los miembros superiores y los inferiores.
Menos frecuente pero con mayor riesgo de complicaciones es la presentación
oftálmica. Las complicaciones graves son excepcionales y la mortalidad por esta
enfermedad es baja (1,2). El diagnóstico es clínico y los estudios diagnósticos
confirmatorios no son necesarios. La incidencia mundial en menores de 50-60
años es de 2-4 casos cada 1000 personas/año y se incrementa luego de los 60
años y a medida que aumenta la edad, llegando a 8-12 casos cada 1000
personas/año. Esta incidencia es constante en diferentes países y regiones (3).
Las
complicaciones graves por HZ incluyen meningoencefalitis, mielitis, parálisis
de pares craneanos, hepatitis y pancreatitis, todas poco frecuentes. La
complicación más habitual es la neuralgia postherpética (NPH), con una
prevalencia de entre 5% y 20% (4). No hay una
definición única para NPH. La más aceptada es la presencia de dolor sostenido
por más de 90 días luego de la desaparición del prurito.
Una
de las estrategias terapéuticas desarrolladas en los últimos años para este
problema de salud es la vacunación, aunque con características algo diferentes
a las vacunas que hoy se utilizan para otras infecciones y para el grupo etario
objetivo para el cual se recomienda aplicar, los adultos mayores. Las vacunas
comercializadas contra el HZ hasta la fecha tienen como objetivo evitar un
brote de una enfermedad que el individuo ya contrajo y que el virus permanezca
en su organismo, y disminuir la probabilidad de una reactivación de la
enfermedad, pero con distinta presentación clínica y su complicación más
frecuente. Las vacunas no tienen impacto en la mortalidad.
En
2014 en Argentina se comercializó una vacuna de virus vivos atenuados
(Zostavax, del laboratorio Merck), que actualmente no está disponible. recientemente se aprobó la licencia de
una vacuna inactiva recombinante contra el HZ (Shingrix, del laboratorio
GlaxoSmithKlein). Ambas vacunas con el objetivo de disminuir los eventos de HZ
agudo y su complicación más frecuente, la neuralgia postherpética.
Factores de riesgo para HZ y NPH
Dado
que cerca del 99% de la población mayor de 40 años se ha infectado con virus de
la varicela zóster, no todos van a desarrollar HZ, e identificar los pacientes
con más probabilidades de tener HZ y NPH puede ayudar en la práctica diaria (5).
La
edad es el factor de riesgo más importante para HZ. La inmunidad celular
específica, medida por la prueba de proliferación linfocítica para este virus
cae a menos del 30% luego de los 60 años y continúa disminuyendo durante las
décadas siguientes (3).
En
la tabla 1 se exponen los diferentes factores de riesgo para HZ de dos
metanálisis (6,7). Estos resultados pueden ayudar en la toma de decisiones en una
consulta médica con un paciente.
Los
pacientes con HZ tienen un 5-20% de probabilidades de desarrollar NPH y
también se han descripto factores de
riesgo para esta neuralgia (8,9). Como se observa en la tabla 2, la mayoría de los factores de riesgo
se relacionan con las características del brote. La presencia de dolor previo a
la aparición de las lesiones, tener dolor severo durante el período de lesiones
en la piel así como rash severo, definido por la presencia de más de 20
lesiones vesiculares, aumentan el riesgo de NPH. Estos predictores pueden ser
de relevancia al momento de tomar decisiones en la práctica diaria ante un
paciente con HZ con el objetivo de prevenir o atenuar la NPH.
Por
otro lado, los estudios de cohorte que analizaron el pronóstico de NPH revelan
que la gran mayoría de los pacientes con NPH resuelven espontáneamente su
cuadro dentro de los tres meses; cuando se analiza a los pacientes de alto
riesgo mayores de 70 años, en un 25% persiste algún dolor y sólo el 10% tiene
dolor al año, pero ninguno experimenta dolor severo (10).
Estos datos hablan de la buena evolución en la mayoría de los pacientes que
desarrollaron NPH con evolución espontánea y/o tratamiento sintomático del
dolor.
|
TABLA 1.
FACTORES DE RIESGO PARA HZ |
|
|
Factor de riesgo |
Medida de riesgo (RR) o asociación (OR) |
|
Sexo
femenino |
RR = 1,31
(IC del 95%, 1,27-1,34) |
|
Raza
negra |
RR = 0,54
(IC del 95%, 0,47-0,63) |
|
Historia
familiar (1 grado) |
OR = 3,59
(IC del 95%, 2,39-5,40) |
|
Artritis
reumatoidea |
RR = 1,67
(IC del 95%, 1,41-1,98) |
|
Lupus
eritematoso sistémico |
RR = 2,10
(IC del 95%, 1,40-3,15) |
|
Asma |
RR = 1,25
(IC del 95%, 1,13-1,39) |
|
EPOC |
RR = 1,31
(IC del 95%, 1,22-1,41) |
|
Diabetes |
RR = 1,30
(IC del 95%, 1,17-1,45) |
|
VIH/sida |
RR = 3,22
(IC del 95%, 2,40-4,33) |
|
Cáncer |
RR = 2,17
(IC del 95%, 1,86-2,53) |
|
TABLA 2.
FACTORES DE RIESGO PARA NPH |
|
|
Factor
de riesgo |
Medida
de asociación (OR*) |
|
Edad |
OR = 1,59 (IC del
95%: 1,23, 2,04) |
|
Dolor
prodrómico |
OR = 2,00 (IC del
95%: 1,16, 3,44) |
|
Dolor
severo durante el rash |
OR = 1,49 (IC del
95%: 1,08, 2,08) |
|
Rash
severo |
OR = 2,40 (IC del
95%: 1,83, 3,14) |
|
Compromiso
oftálmico |
OR = 2,51 (IC del
95%: (1,29-4,86) |
|
*OR = razón de probabilidades. |
|
Impacto de la vacunación contra el
HZ
En
2015 y 2016 se publicaron dos ensayos clínicos (11-12) donde se evalúa la eficacia de la vacuna inactiva contra el HZ para
la prevención de los eventos agudos de HZ y la neuralgia postherpética. El
ensayo ZOE-50 incorporó a 15.411 pacientes mayores de 50 años, con 3,2 años de
seguimiento y una eficacia del 97,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%:
93,7-99,0; p <0,001) para prevenir el HZ. El ensayo ZOE-70 reclutó a
13.500 pacientes mayores de 70 años con 3,7 años de seguimiento y reportó una
eficacia del 90% (IC del 95%: 84,2-93,7; p <0,001) para prevenir el
HZ y del 88,8 % (IC del 95% : 68,7-97,1; p <0,001) para prevenir la
NPH. Los resultados informados por ambos estudios parecen alentadores.
A
pesar de estos resultados positivos, los indicadores que se deben exigir a los
ensayos clínicos para evaluar la eficacia de una intervención son reducción del
riesgo absoluto (RRA), número necesario por tratar/vacunar (NNV) para prevenir
un evento, incremento del riesgo absoluto para un evento adverso (IRA) y número
necesario por dañar (NND) para que aparezca un efecto adverso; todo esto se
enmarca en una evaluación de costo-beneficio cuando se analiza su
implementación en políticas de salud pública.
Un
análisis realizado por la Universidad de British Columbia, Vancouver, Canadá (13), evaluó tres estudios de eficacia de la vacuna inactiva contra el
HZ. Los resultados del conjunto de los estudios analizados con un seguimiento
de 3,5 años se informan en la tabla 3. Estos resultados llevados a la práctica
diaria nos dicen que cada 100 pacientes mayores de 50 años, 96,5 no van a
desarrollar HZ tengan o no aplicada la vacuna, tres no tendrán HZ como
beneficio de estar vacunados y 0,5 va a tener un evento de HZ aunque esté
vacunado. Los resultados del análisis para prevenir la NPH no son favorables
por el elevado NNV que se requiere para prevenir un episodio de NPH. También
son muy frecuentes los eventos adversos, pero hay que tener en cuenta que no
son graves ni tampoco se reporta mortalidad relacionada con la vacunación.
|
TABLA 3.
RESULTADOS DEL POOL DE ANÁLISIS DE TRES ENSAYOS DE LA VACUNA INACTIVA CONTRA
VVZ |
|
|
Variable |
Resultado del pool de análisis |
|
Incidencia
de HZ (vacunados vs. no vacunados) |
0,28% vs. 3,54% |
|
RRA* de HZ |
3,26% |
|
NNV+ para
prevenir 1 evento de HZ |
31 |
|
Incidencia
de NPH (vacunados vs. no vacunados) |
0,06% vs. 0,34% |
|
RRA* de NPH |
0,28% |
|
NNV+ para
prevenir 1 evento de NPH |
358 |
|
Incidencia
de efectos adversos (vacunados vs. no vacunados) |
83,94% vs. 37,39% |
|
IRA** para
evento adverso |
46,55% |
|
NND++ |
2 |
|
* RRA = reducción del riesgo absoluto; + NNV = número
necesario por vacunar; ** IRA = incremento del riesgo absoluto;
++ NND = número necesario por dañar. |
|
Conclusión
Las
vacunas son una de las estrategias en salud pública que mayor beneficio han
reportado, y la Argentina es el país que brinda mayor cobertura en vacunación
de manera gratuita y universal. Pero las decisiones de generalizar de forma
masiva una vacuna deben ir de la mano de los resultados del impacto que una
vacuna tiene en morbilidad y mortalidad, sumados a un análisis de
costo-beneficio.
Algunos
estudios han analizado el impacto en la vida real de la vacuna contra el virus
de la varicela zóster luego de diez años de estar disponible en el mercado, y
los resultados de incidencia de la enfermedad se mantienen constantes (14).
A
nivel mundial, los países tienen diferentes recomendaciones respecto de la
indicación de la vacunación con VVZ. Algunos no recomiendan la vacunación con
vacuna de virus atenuados y sí con vacuna de virus inactivos. Otros países la
recomiendan en determinados grupos etarios o inmunocomprometidos y otros dan
cobertura más amplia a su población, con o sin un programa nacional de
vacunación (15).
Por ello, conocer los factores de riesgo y la
predisposición de los pacientes que evaluamos en atención primaria nos ayuda en
la recomendación de vacunación en el contexto de cada paciente, evaluando
riesgo-beneficio, costo, brindando información y tomando decisiones compartidas
con el paciente. Por otro lado, cada sistema de salud debería evaluar la
recomendación de vacunación masiva/estándar a mayores de 50 años como política
de salud pública, teniendo en cuenta eficacia, seguridad, costo-beneficio e impacto
en salud, morbilidad y mortalidad.
Referencias
bibliográficas
1. Weinberg
JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J
Am Acad Dermatol 2007;57:S130-5
2. Gershon AA,
Breuer J, Cohen JI, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis
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3. Levin MJ. Immune
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4. Johnson RW, Rice
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Kruszon-Moran D, Seward JF ,et al.Varicella in Americans from NHANES III:
implications for control through routine immunization. J Med Virol
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6. Kawai K, Yawn
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7. Marra F, Parhar
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Thomas SL, Smeeth L, et al. A systematic review and meta-analysis of risk
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H, Kovac M, et al. Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70
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13. Shingrix: A new
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funded by the BC Ministry of Health, Canada. Disponible en: https://www.ti.ubc.ca/wordpress/wp-content/uploads/2018/10/114.pdf
14. Johnson BH, Palmer
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immunocompetent population in the United States. BMC Infect Dis 2015;6:502
15. Huang YA,
Li-Kim-Moy J, Jayasinghe S, et al. ATAGI Targeted Review 2022: Vaccination for
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