ENFERMEDAD DE ROSAI-DORFMAN: LUCES Y SOMBRAS DE UNA
ENFERMEDAD POCO CONOCIDA
ROSAI-DORFMAN’S DISEASE:
LIGHTS AND SHADOWS OF A LITTLE-KNOWN DISEASE
Ximena
Cuba 0000-0003-3209-4630,1
Mariana Machado
0009-0008-0104-6429,1
Cecilia Catalá
0000-0002-7207-7862,2
Franco Peverelli
0009-000-8332-01893
1 Residente de Clínica
médica 3. Hospital Maciel. Universidad de la República.
2 Asistente
de Clínica Médica 3. Hospital Maciel. Universidad de la República.
3 Profesor Adjunto de Clínica Médica 3. Hospital Maciel. Universidad
de la República.
AUTORA
PARA CORRESPONDENCIA
Ximena Cuba. Correo electrónico: xcuba91@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La enfermedad de Rosai-Dorfman, o histiocitosis
sinusal con linfadenopatía masiva, es una enfermedad poco frecuente, de
etiología desconocida y con características clínicas inespecíficas, a las que
se asocian aumento del tamaño de los ganglios linfáticos. Afecta principalmente
al sexo masculino y adultos jóvenes. Su diagnóstico es histopatológico e
inmunohistoquímico. Generalmente presenta una evolución benigna. Las fallas en
el diagnóstico y/o tratamiento pueden causar una mala evolución, en ocasiones con
desenlace fatal. Se presenta el caso de un paciente joven con fiebre de origen
desconocido asociado a adenopatías profundas en el cual se llegó al diagnóstico
de enfermedad de Rosai-Dorfman.
Palabras clave. Histiocitosis, linfadenopatía, fiebre, sistémico, emperipolesis.
Abstract
Rosai-Dorfman’s
disease, or sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy, is a rare disease
of unknown etiology and non-specific clinical characteristics, associated with
enlarged lymph nodes. It mainly affects males
and young adults. Its diagnosis is histopathological and immunohistochemical.
It generally presents a benign evolution, but failures in diagnosis and/or
treatment can cause a poor evolution, sometimes with a fatal outcome. We present
the case of a young patient with fever of unknown origin associated with deep
adenopathies in whom the diagnosis of Rosai-Dorfman’s disease was reached.
Key words. Histocytosis,
lymphadenopathy, fever, systemic, emperipolesis.
Introducción
La
enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD) es una patología rara, también conocida como
histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva. Se trata de una histiocitosis
del tipo II, descrita por primera vez en África en 1965. En aquel entonces,
Destombes describió el caso de cuatro niños africanos con linfadenopatía y se
la denominó “adenitis con exceso de lípidos”, dada la carga de lípidos en los
histiocitos.
En
1969 Julio Rosai y Ronald Dorfman iniciaron un reporte que culminó con 423
casos de pacientes que presentaban adenopatías con las mismas características
histopatológicas, que denominaron “histiocitosis sinusal con adenopatías
masivas” (1,2).
Su
prevalencia es de 1:200.000, afecta predominantemente a adultos jóvenes, con
predominio en el sexo masculino. Su etiología es multifactorial e incierta.
Existen reportes de casos que vinculan la ERD con patologías infecciosas,
autoinmunes, oncológicas y genéticas, al igual que con diversos factores
ambientales (1,3,4).
Se
trata de una histiocitosis de tipo II, lo cual representa un incremento anormal
en el número de fagocitos mononucleares distintos de las células de Langerhans.
Existe dilatación de los senos de los ganglios linfáticos por la presencia
mayoritaria de histiocitos que presentan el fenómeno de inclusión de linfocitos
y/o plasmocitos intactos en el citoplasma de los histiocitos, denominado
emperipolesis (1,2,5,6).
La
ERD se diagnostica de forma histopatológica e inmunohistoquímica.
El
diagnóstico histopatológico se caracteriza por:
- Fibrosis
pericapsular con bandas que penetran en la sustancia del ganglio y lo dividen
en varias fracciones.
- Proliferación
masiva de histiocitos.
- Emperipolesis,
patrón característico de la enfermedad. Se trata de la presencia de núcleos de
linfocitos en el citoplasma de los histiocitos y estos toman una forma de
células en corona.
- Aumento
de la capacidad fagocítica de los histiocitos.
- Reemplazo
de los linfocitos por células plasmáticas y formación de cuerpos de Russel.
El
diagnóstico inmunohistoquímico se caracteriza por presentar los
marcadores S100+, CD68+ y CD1a− (5,6,7).
La
presentación clínica es muy variada e inespecífica, y pueden verse afectados
múltiples órganos y sistemas. Predomina la afectación ganglionar, en forma de
adenopatías con predominio de las cadenas altas, afectación del estado general,
compromiso sistémico y fiebre; los otros órganos más afectados son la piel, los
huesos, el hígado y, en menor medida, el bazo, el tubo digestivo y los ojos.
Existe una forma de patología similar limitada únicamente a la piel que se
conoce como enfermedad de Thawerani (1,5,6).
Al
igual que los síntomas clínicos, los paraclínicos son inespecíficos; las
alteraciones más frecuentes son hiperglobulinemia con marcado aumento de la
fracción γ, anemia normocítica, leucocitosis con neutrofilia y aumento de los
reactantes de fase aguda como la velocidad de eritrosedimentación (VES) y la
proteína C reactiva (PCR) (1,2,4).
Dada
su baja prevalencia, el tratamiento se basa en la experiencia de reportes de
casos clínicos. En casos leves limitados, sólo en la piel puede emplearse
crioterapia. En las formas localizadas de la enfermedad, el tratamiento de
elección es quirúrgico. En la presentación sistémica, el tratamiento de primera
línea son los corticoides en forma prolongada, cuya administración durará según
la gravedad del paciente (1,6,7,8). De no haber respuesta positiva a los
seis meses o en casos de corticodependencia, se indican tratamientos de segunda
línea sobre la base de inmunosupresores (metotrexato, interferón alfa,
vinblastina).
Caso clínico
Un
varón de 21 años, sin antecedentes personales patológicos, consultó por
registros febriles de hasta 39 ºC (axilar) de una semana de evolución, dolor
epigástrico moderado que cede espontáneamente al inicio del cuadro, náuseas y
un episodio de vómito. Sin otros elementos clínicos que orienten hacia un foco
infeccioso, se destaca el contacto con un gato de pocos meses de vida. En el
examen de ingreso presentaba un buen estado general, febril, sin adenopatías
superficiales, ausencia de soplos al examen cardiovascular, sin hallazgos
patológicos pleuropulmonares o abdominales. Los análisis iniciales arrojaron:
anemia con hemoglobina de 9,7 g/dl normocítica normocrómica, leucocitosis de
16,5 10^3/ul, con predominio neutrofílico, con PCR de 151 mg/l y VES de 100
mm/h. Función renal y hepatograma sin alteraciones. Serologías virales
negativas (VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B
y C). Negativo para SARS-CoV-2 y radiografía de tórax normal. Una tomografía
computarizada de tórax, abdomen y pelvis informa un aumento del número de
ganglios de aspecto inflamatorio a nivel del pedículo hepático, asociado a
hepatomegalia leve y esplenomegalia heterogénea a expensas de varias áreas
redondeadas, bien definidas, de pequeño tamaño y distribuidas en forma difusa.
Serología
para Bartonella henselae, con resultado de IgG e IgM positivas. Con
planteo de enfermedad por arañazo de gato se inicia tratamiento dirigido con
doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante tres semanas.
El
paciente presenta mala evolución, registros febriles y RFA elevados al
finalizar el tratamiento antibiótico. Se agrega repercusión general, dolores
óseos y pápulas eritematosas de distribución universal. Se descartan
complicaciones infecciosas, se realiza balance autoinmune negativo.
Ecocardiograma transesofágico (ETE) sin elementos de endocarditis. Se solicita
tomografía por emisión de positrones (PET-TC, su sigla en inglés), que
evidencia hipercaptación glandular a nivel de parótidas y submaxilares, adenopatías
hipermetabólicas supra e infra diafragmáticas asociadas a hepatoesplenomegalia
con múltiples imágenes nodulares hipercaptantes y compromiso óseo múltiple
(Fig. 1).
Figura 1. PET-TC. a) Hipercaptación difusa
hepatoesplénica con múltiples imágenes focales hipercaptantes. b) Adenopatía
hipercaptante. c y d) Imágenes hipercaptantes a nivel óseo.
Bajo
la sospecha de un probable síndrome linfoproliferativo/hemafagocítico se
realizó una biopsia de médula ósea (BMO) con inmunohistoquímica, que evidenció
una médula rica, normocelular para la edad con presencia de aislados
histiocitos CD68 positivos y ausencia de hemofagocitos. Se biopsia adenopatía
axilar derecha, cuyo estudio anatomopatológico informa presencia de acúmulos de
histiocitos sin corona linfocitaria ni necrosis, evidencia de emperipolesis,
aumento de los espacios interfoliculares a expensas de tractos fibrosos e
histiocitos, y preservación en la periferia de folículos linfoides activados
reactivos (Fig. 2). Se realiza la inmunomarcación con CD68 positivo en el
componente histiocítico, SD100 positivo intenso en los histiocitos y CD1a
negativo.
Figura 2. Anatomía patológica. a) Microscopia de
adenopatía obtenida por biopsia. b) Presencia de emperipolesis.
Con
esta histomorfología e inmunomarcación se llegó al diagnóstico de una
histiocitosis sinusal con linfopatía masiva, conocida como enfermedad de
Rosai-Dorfman. Se realizó tratamiento con prednisona en dosis de 40 mg por día
por 12 semanas y descenso progresivo hasta su suspensión, con excelente
respuesta clínica. El paciente presentó franca mejoría de su estado general, se
mantuvo en apirexia sostenida, con la normalización de sus parámetros
paraclínicos.
Discusión
La
fiebre de origen desconocido (FOD) es hoy un desafío diagnóstico para los
equipos asistenciales, para lo cual contamos cada día con más herramientas
diagnósticas, y no se debe dejar de lado una detallada anamnesis y correcto
examen físico. Dentro del enfoque es necesario empezar por descartar las causas
más frecuentes, como las infecciosas. En el caso clínico analizado, si bien se
encuentra inicialmente una probable etiología infecciosa del cuadro, dada la
mala evolución clínica pese al tratamiento instaurado se debió replantear otras
etiologías. Hasta tal punto fue así, que en el encare clínico del paciente
cobran valor las etiologías no infecciosas. Dentro de estas, dada la presencia
de síndrome poliadenomegálico y el grupo etario, comienzan a tomar valor
diagnósticos diferenciales como las patologías hematooncológicas; por ellas se
decidió realizar biopsia de las adenopatías.
Los
resultados de la anatomía patológica descartaron la etiología hematooncológica
y condujeron al grupo minoritario de las misceláneas. La presencia del patrón
de emperipolesis junto con la expresión de CD68+ y S100+ fueron clave en el
diagnóstico de ERD. En el caso de nuestro paciente vinculamos como
desencadenante de la misma la infección por Bartonella helensae.
El
desafío diagnóstico se presentó por los síntomas clínicos poco específicos con
afectación del estado general, que terminaron siendo multiorgánicos. En nuestro
caso, el paciente presentó fiebre, malestar general, adenopatías profundas
altas, dolores óseos, síntomas digestivos y lesiones en la piel. Y los síntomas
paraclínicos poco específicos, con aumento de los parámetros
infecciosos/inflamatorios (VES y PCR), leucocitosis con neutrofilia, e
hiperglobulinemia; esta última no se presentó en el paciente del caso. Lo que
nos llevó a plantear, en primera instancia, otras patologías.
El
tratamiento quirúrgico tiene una respuesta excelente en los casos localizados.
Como nuestro paciente presentó una forma sistémica, se optó por corticoterapia
prolongada en dosis altas, con muy buena respuesta, mejoría sintomática y de
los registros febriles a las 48 h de tratamiento y, al cabo de tres meses,
remisión completa de la enfermedad.
Conclusión
La
enfermedad de Rosai-Dorfman es una enfermedad poco frecuente de compromiso
sistémico, asociada a múltiples etiologías cuyo diagnóstico es
anatomopatológico y de descarte frente a otras causas más frecuentes de
síndromes poliadenomegálicos y fiebre de origen desconocido. Presenta buena
respuesta al tratamiento quirúrgico en las formas localizadas, así como buena
respuesta a la terapia con glucocorticoides en las formas sistémicas.
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