TRIAJE EN EL PACIENTE INTOXICADO
TRIAGE IN
POISONED PATIENTS
Vania
Cristina Chica Londoño 0000-0001-7238-96821
1 Médica especialista en
Toxicología clínica. Docente de Farmacología y Toxicología, Fundación
Universitaria San Martín. Residente de farmacología clínica, Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla.
CONTACTO
PARA CORRESPONDENCIA
Av. de Valdecilla s/n (39008), Santander,
Cantabria, España. Correo electrónico: vaniacristina.chica@scsalud.es
La autora manifiesta no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
En el paciente agudamente intoxicado es de suma
importancia la atención rápida en el servicio de urgencias y la realización
adecuada del triaje, lo que permite disminuir el impacto en la morbilidad y
mortalidad. Internacionalmente se aceptan varias escalas o sistemas de triaje,
como el índice de severidad en emergencias, el sistema de triaje de Manchester
y la escala canadiense de triaje, que son útiles para evaluar a los pacientes
intoxicados o con sobredosis de medicamentos. Estas escalas son similares en
cuanto a la clasificación del paciente intoxicado, y los ubican en los estadios
más graves, aun en ausencia de síntomas, ya que los cuadros de intoxicación son
dinámicos y pueden evolucionar a escenarios más graves.
Palabras clave. Triaje, intoxicación, Servicios Médicos de Urgencias (DeCs).
Abstract
In
the acutely intoxicated patient, prompt attention in the emergency department
and proper triage are of the utmost importance, since they reduce the impact on
morbidity and mortality. Several triage scales or systems are internationally
accepted, such as the emergency severity index, the Manchester triage system,
and the Canadian triage scale, which are useful for evaluating intoxicated or
drug overdosed patients. These scales are similar in terms of classifying
intoxicated patients, placing them in the most serious stages, even in the
absence of symptoms, since intoxication pictures are dynamic and serious
scenarios can evolve.
Key words. Triage,
poisoning, Emergency Medical Services (MeSH).
Triaje
El
triaje es un sistema que define el riesgo de los pacientes que consultan al
servicio de urgencias, y permite manejar de manera más segura a los pacientes
cuando estos se presentan en números que exceden la capacidad de atención.
Todos los pacientes que consultan al servicio de urgencias requieren que se los
evalúe y clasifique para definir la prioridad y el tiempo de atención (1,2). La palabra “triaje” tiene su origen en el francés trier, que
significa “ordenar”. Es el primer contacto entre los pacientes y los servicios
de urgencias de salud. Su objetivo es categorizar para priorizar quienes
necesitan atención médica primero y en menor tiempo, para minimizar la
morbimortalidad, y focalizar los recursos. Clásicamente se ha usado en la
atención de desastres, en el momento en que el paciente llega o ingresa en los
servicios de urgencias, pero también puede usarse para definir el traslado del
paciente a una unidad de cuidados intensivos (3-6). El triaje se basa en la evaluación de los signos y síntomas, lo
realiza principalmente personal de enfermería capacitado y con entrenamiento
continuo en el ámbito. En ocasiones el triaje puede ser realizado por el
personal de salud de la ambulancia que transporta al paciente. Finalizado el
triaje, el paciente se deriva al sitio correcto de atención y se atiende según
el tiempo determinado. Aunque inicialmente el triaje se utilizó en el escenario
de las batallas bélicas, su uso posteriormente se extendió a todo el ámbito de
la medicina, incluyendo los pacientes intoxicados (7-10).
Existen
innumerables sustancias tóxicas a las cuales se puede estar expuesto, como
medicamentos, plaguicidas, sustancias de abuso, hierbas medicinales y toxinas
biológicas. Las intoxicaciones pueden ser accidentales o con fines suicidas;
las intoxicaciones accidentales suelen ser mucho más comunes en los niños,
mientras que las deliberadas son más comunes en jóvenes y personas adultas (1,2). No se conoce la incidencia global de las intoxicaciones, pero se
estima que alrededor de medio millón de personas por año mueren por
intoxicación. En el escenario del paciente intoxicado es de vital importancia
realizar un triaje apropiado, que disminuya el tiempo de atención del paciente,
las complicaciones y la mortalidad (10,11).
En
el mundo hay diferentes métodos creados por consensos para realizar el triaje;
entre ellos: la Escala de Triaje Canadiense, la Escala de Triaje Australiana,
el Sistema de Triaje de Manchester, el ESI o Índice de Gravedad en Emergencias
(12-15). Todos estos sistemas clasifican al paciente agudamente intoxicado
en triaje I, es decir, como el paciente más urgente y que requiere atención
inmediata, si hay manifestaciones clínicas graves como alteración del estado de
conciencia o alteración del estado hemodinámico, y en triaje II a todos los
demás pacientes expuestos recientemente a un tóxico, o con una sobredosis de
medicamentos, pero sin manifestaciones clínicas graves, e incluso sin ninguna
manifestación clínica. Cuando se han comparado estas escalas de triaje en la
atención del paciente con antecedentes de exposición a tóxicos, se ha
encontrado que son similares entre sí (16). En la tabla 1 se
puede apreciar un paralelo entre algunas escalas de triaje y el paciente
intoxicado, se podrá comprobar que los pacientes intoxicados sintomáticos
graves siempre serán clasificados en el triaje I y requieren atención
inmediata, y los pacientes intoxicados o con antecedente de sobredosis de
medicamentos, asintomáticos o con manifestaciones clínicas leves, serán siempre
clasificados como triaje II, caso en el cual el tiempo de atención no debe
sobrepasar los 15 minutos.
|
TABLA 1. PARALELISMO ENTRE DIFERENTES SISTEMAS DE TRIAJE, Y LA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO, O CON SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS |
|||
|
Escala de Triaje de Manchester |
ESI (Emergency Severety Index) |
Escala de Triaje Canadiense |
Paciente intoxicado |
|
1. Inmediato:
Tiempo de atención 0 minutos |
ESI 1:
Tiempo de atención inmediato |
I-Resucitación: Tiempo de atención inmediato |
Paciente
con alteración del estado de conciencia, alteraciones en la respiración o
choque |
|
2. Muy
urgente: Tiempo de atención: 10 minutos |
ESI 2: Tiempo
de atención: 10 minutos |
II-Emergente: Tiempo de atención: 15 minutos |
Paciente
con historia de sobredosis de medicamentos o exposición a tóxicos |
|
3.
Urgente: Tiempo de atención: 1 hora |
ESI 3:
Tiempo de atención: 30 minutos |
III-Urgente:
Tiempo de atención: 30 minutos |
|
|
4. Estándar: Tiempo de atención: 2 horas |
ESI 4:
Paciente no urgente |
IV-Menos urgente: Tiempo de atención: 60
minutos |
|
|
5. No urgente: Tiempo de atención: 4 horas |
ESI 5:
Paciente no urgente |
V-No
urgente: Tiempo de atención: 120 minutos |
|
|
El color
de cada escala varía según el estadio, para cada estadio puede ser diferente
entre una y otra escala. |
|||
Esto
es fundamental ya que los errores al inicio de la atención, y el retraso en la
evaluación del paciente en general y el manejo de la vía aérea son factores de
riesgo para el aumento de la mortalidad; por lo tanto, un seguimiento y manejo
cuidadosos de estos pacientes en las fases iniciales son esenciales. Se ha
constatado una media de demora de 65 minutos en la atención del paciente
intoxicado, y con ello un aumento del intervalo terapéutico total de hasta 200
minutos, lo que origina un lapso mayor de absorción del tóxico, a pesar de que
el paciente ya está en un entorno sanitario (17,18). Lo que lleva a recalcar que, independientemente de la ausencia de
signos y síntomas iniciales, la atención del paciente intoxicado debe
realizarse en el menor tiempo posible, porque tienen que instaurarse todas las
medidas de descontaminación y se debe vigilar estrechamente al paciente, pues
el deterioro o empeoramiento del cuadro clínico, o incluso el colapso, pueden
ser inminentes (1,14,15). Independientemente del tipo de veneno, luego del triaje los
objetivos del tratamiento son los mismos: prevenir una mayor exposición,
disminuir la absorción, acelerar la eliminación y brindar atención de apoyo y,
cuando esté disponible, suministrar el antídoto (19).
Se ha demostrado previamente que en los hospitales sin experiencia en
toxicología se necesitan una mayor educación sobre las sustancias tóxicas más
comunes a las que puede estar expuesto un paciente y una concienciación del
personal de salud, incluyendo al personal de enfermería encargado del proceso
de triaje, así como información sobre exposiciones altamente tóxicas. Esta
educación debe incluir información acerca de los síntomas clínicos
inobservables de muchas intoxicaciones cuando el paciente recién acude a los
servicios hospitalarios, pues se ha documentado que cuando un paciente tuvo
exposición a sustancias altamente tóxicas, puede parecer estar bien en el
momento del triaje, pero su estado puede progresar a cuadros graves de
envenenamiento (16,20,21).
Hoy
la atención del paciente intoxicado forma parte de la calidad asistencial en
muchos países del mundo, e incluso se han desarrollado sistemas de
clasificación para intoxicaciones específicas antes de llegar al hospital (22). Por ejemplo, para la atención de intoxicación por opioides, se ha
visto que la utilización del triaje convencional puede mejorar el pronóstico
del paciente (23). La mayoría de las muertes evitables por autoenvenenamiento con
insecticidas organofosforados son el resultado de un paro respiratorio
prehospitalario y las complicaciones derivadas de este, y específicamente para
la intoxicación por carbamatos u organofosforados se han propuesto sistemas
rápidos de triaje, que incluyen manifestaciones propias de la intoxicación, que
prevén el deterioro y la necesidad de soporte avanzado en los pacientes (24,25).
Escenarios específicos
Se
han desarrollado sistemas de clasificación para pacientes víctimas de accidentes
con materiales peligrosos, que incluyen sustancias químicas, biológicas o
material radiactivo, convirtiéndose así el triaje en una herramienta
fundamental y prioritaria del manejo de los pacientes en este escenario. Es el
primer acercamiento clínico que permite clasificar a los pacientes que pueden
ser evacuados, los que requieren atención y descontaminación incluso en el
lugar de los hechos, y los que requieren ser trasladados a un centro
hospitalario. Uno de los sistemas más utilizados es el START triage, que
permite al primer rescatista preguntar a las víctimas quién puede caminar, para
conducirlas a un lugar seguro, y proseguir con el triaje más estrechamente a
las demás víctimas que no se pueden movilizar (26).
En
otros escenarios específicos se han determinado factores adicionales para una
correcta atención del paciente en estadios iniciales. En la intoxicación por
difenhidramina, la recomendación actual para ingresar un paciente al hospital
es la ingestión de al menos 7,5 mg por kg de peso, o incluso menor en pacientes
que ya estén sintomáticos. Se ha establecido un umbral de 2-3 mg por kg de peso
en el caso del metilfenidato (27,28). En intoxicaciones masivas por monóxido de carbono se ha realizado
el triaje usando el cooxímetro, para simplificar y acelerar la atención de los
pacientes asintomáticos potencialmente intoxicados, así como el triaje clínico
puede ser útil en la intoxicación por gases irritantes, escenario en el que se
han desarrollado algoritmos más específicos que los triajes convencionales (29-31).
Niños
Un
algoritmo usado para el triaje en niños es el Jump-START, que toma en cuenta
que los niños pueden padecer mayor insuficiencia respiratoria y que en muchos
casos no obedecen órdenes. Si bien para clasificar al paciente en triaje I debe
haber alteraciones graves de los signos vitales, en el triaje II no
necesariamente se requiera alteración de los mismos, sino que basta con el
antecedente de exposición a tóxicos o medicamentos, pues el estado del paciente
puede cambiar rápidamente, sobre todo en los niños, ya que el envenenamiento
constituye una condición dinámica y puede tener evolución impredecible. Además,
diversas intoxicaciones pueden causar manifestaciones tardías, aunque
posteriormente se conviertan en eventos graves y hasta mortales. En niños se ha
usado el umbral de ingestión de dosis de 5 mg/kg de antidepresivos tricíclicos
para definir como inmediata la atención del paciente, mucho menor que la dosis
tóxica en adultos, ya que en los niños pequeñas dosis pueden derivar en grandes
intoxicaciones (32-36).
Conclusiones
Un
proceso adecuado de triaje del paciente intoxicado agiliza la atención y sobre
todo minimiza el riesgo de complicaciones, pues cabe destacar que tanto la
descontaminación como los tratamiento iniciales, instaurados en una apropiada
ventana de tiempo, disminuyen la posibilidad que manifestaciones clínicas
tardías y evita la prolongación del cuadro, así como la muerte o aparición de
secuelas irreversibles. Es de recalcar que en general en los distintos sistemas
de triaje el paciente intoxicado, o con historia de sobredosis de medicamento
automáticamente sería clasificado en triaje I si presenta síntomas graves, o en
triaje II si hay ligeros síntomas, o incluso si estos son inexistentes. Por
norma, la atención de estos pacientes no debe sobrepasar los 15 minutos.
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