ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE LAS PRESCRIPCIONES DE
NUTRICIÓN PARENTERAL EN UN HOSPITAL DE AGUDOS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF
PARENTERAL NUTRITION PRESCRIPTIONS IN AN ACUTE CARE HOSPITAL IN THE PROVINCE OF
BUENOS AIRES
Estefanía
Orellana 0009-0005-7572-2483,1
Sol Antunes
0009-0009-2786-25601
1 Licenciadas en
nutrición. Hospital Zonal General de Agudos “San Roque” de Gonnet, La Plata,
provincia de Buenos Aires.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Estefanía
Orellana. Dirección: Calle 33 N° 1067 (1900), La Plata, Buenos Aires, Argentina.
Teléfono: (+54221) 508-9325. Correo electrónico: lic.estefiorellana@gmail.com.
Las autoras manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. La
nutrición parenteral (NP) puede ser segura y efectiva en la restauración y/o
mantenimiento del estado nutricional en pacientes que no deben recibir
alimentos por vía oral o enteral. Es una terapia compleja y su uso inadecuado
puede asociarse a complicaciones severas. Objetivo. Describir y analizar
la prescripción de la NP en un hospital de agudos durante los últimos cuatro
años. Material y métodos. Estudio observacional, analítico y
retrospectivo. Se incluyeron todas las prescripciones de NP de los pacientes
internados por cualquier causa. Resultados. Se obtuvieron datos de 44
pacientes. Al analizar la adecuación de la prescripción al cumplir con los
criterios establecidos, se encontraron 20 prescripciones correctas y 24
incorrectas. De las prescripciones incorrectas, en la mayoría (58,3%) se indicó
el inicio de NP en pacientes con sistema digestivo funcionante. Un 33,3% de las
prescripciones incorrectas se indicó en pacientes en mal estado general con
inotrópicos en ascenso. El 8,4% restante tuvo indicación de NP por menos de
siete días. Casi la mitad de los pacientes (47,7%) que iniciaron NP fueron
derivados a interconsulta y estuvieron en seguimiento por el comité de soporte
nutricional del hospital. De estos, la mayoría (85,7%) tuvo una indicación
correcta. De los 24 pacientes con indicación incorrecta, sólo tres pacientes
fueron derivados a interconsulta con el equipo de soporte nutricional. Conclusiones.
Los pacientes con indicación correcta han sido en su mayoría aquellos
seleccionados y que mantuvieron un seguimiento por el equipo interdisciplinario
de soporte nutricional. La complejidad de esta terapia hace necesaria la
implementación de protocolos de intervención para continuar mejorando.
Palabras clave. Nutrición parenteral, soporte nutricional, equipo
interdisciplinario, nutrición.
Abstract
Introduction. Parenteral nutrition (PN) can be safe and effective in
restoring and/or maintaining nutritional status in patients who cannot receive
food by oral or enteral route. However, it is still a complex therapy and its
inappropriate use can be associated with serious complications. Objective. To
describe and analyze the prescription of PN in an acute hospital during the
last four years. Material and methods. Observational, analytical and
retrospective study. All PN prescriptions from patients admitted to the hospital
wards for any reason were included. Results. Data from 44 patients were
obtained. When analyzing the adequacy of the prescription, 20 correct
prescriptions were found, the remaining 24 being incorrect. Of the incorrect
prescriptions, the majority (58.3%) indicated the start of PN in patients with
a functioning digestive system. 33.3% of incorrect prescriptions were indicated
in patients in poor general condition with increasing inotropes. The remaining
8.3% had an indication of PN for less than seven days. Almost half of the
patients (47.7%) who started parenteral nutrition were derived to
interconsultation and were followed up by the hospital’s nutritional support
committee. Of these 21 patients under follow-up by the interdisciplinary team,
the majority (85.7%) had the correct indication for starting PN. Of the 24
patients with incorrect indication, only three were derived to consultation
with the nutritional support team. Conclusions. Patients with the
correct indication for said therapy have been mostly those who have been
selected and maintained a follow-up by the interdisciplinary team of
nutritional support. The complexity of this therapy makes it necessary to
implement intervention protocols to continue improving.
Key words. Parenteral nutrition, nutritional support, interdisciplinary team,
nutrition.
Introducción
La
nutrición parenteral (NP) es la provisión de nutrientes por vía endovenosa
directo a la circulación sistémica, evitando el tracto gastrointestinal. La
indicación general es para todo paciente cuyo tracto gastrointestinal no
funcione (1).
La
NP puede ser segura y efectiva en la restauración y/o mantenimiento del estado
nutricional en pacientes que no pueden o no deben recibir alimentos por vía
oral o enteral. Sin embargo, no deja de ser una terapia compleja y su uso
inadecuado puede asociarse a complicaciones severas, que comprometen la vida
del paciente (2).
Es
un tratamiento costoso que puede asociarse con posibles efectos adversos
graves. Las complicaciones por la NP pueden ser infecciosas, metabólicas y/o
mecánicas. Las complicaciones infecciosas relacionadas con los catéteres son
causa de aumento de la morbimortalidad. Los accesos vasculares que se utilizan
en la infusión de la NP tienen un mayor riesgo de infección. En presencia de
sepsis, la mortalidad puede alcanzar entre un 40% y un 80%. La mayoría de las
infecciones se producen por la colonización del catéter y/o la piel del punto de
inserción. Las complicaciones mecánicas se relacionan con la inserción, mala
colocación, obstrucción o salida del catéter. En cuanto a las complicaciones
metabólicas, se encuentran las alteraciones hidroelectrolíticas, tanto por
exceso como por déficit, síndrome de realimentación, hiperglucemia o
hipoglucemia, déficit de ácidos grasos esenciales o de micronutrientes,
alteración de lípidos, hepatopatía y complicaciones óseas (3).
Las
complicaciones asociadas a la NP pueden ser minimizadas seleccionando
adecuadamente a los pacientes candidatos y supervisando todo el proceso con un
equipo de profesionales especializados en la práctica (4).
Distintos estudios han indicado que debido a la complejidad de la terapia
nutricional parenteral, se requiere experiencia y conocimiento en el manejo de
estos pacientes. La evidencia demuestra que los médicos tienen capacitación y
experiencia mínimas en esta área de la nutrición, lo que ha llevado al
desarrollo de equipos multidisciplinarios en muchos centros de salud (5).
La
provisión de NP requiere una interpretación cuidadosa de datos clínicos y de
laboratorio, comunicación multidisciplinaria y vigilancia para evitar
complicaciones no deseadas. Esta terapia es propensa a una variedad de errores
potenciales durante cada paso, desde la prescripción hasta su entrega. Las
prácticas y cuidados que abarcan este proceso son críticos para la seguridad
del paciente (6).
El
objetivo de este estudio fue describir y analizar la prescripción de la NP en
un hospital de agudos durante los últimos cuatro años.
Material y métodos
Se
llevó a cabo un estudio observacional, analítico y retrospectivo. Se incluyeron
todas las prescripciones de NP de los pacientes internados por cualquier causa
a las salas de internación del Hospital de Agudos San Roque, de Gonnet, desde
el 1 de julio de 2018 al 31 de julio de 2022.
Se
relevaron variables como diagnóstico de ingreso, cirugía digestiva y cuál fue
la misma en caso de haberla requerido, los días de internación, el motivo de
finalización de la NP, el tipo de fórmula utilizada y la vía de administración.
Se consideró la prescripción de NP como correcta si cumplía con los criterios
de las guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN) para el uso de nutrición enteral y parenteral en el paciente adulto,
las cuales indican utilizar NP en caso de tracto digestivo que no funciona.
Además, consideramos el tiempo de duración de dicha NP, y se determinó que eran
incorrectas las indicaciones de NP por menos de siete días (2-7).
La
recolección de datos se realizó a través de la historia clínica del paciente y
la prescripción farmacológica informatizada que utiliza el hospital, el sistema
Farhos.
El
análisis se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 20 para
Windows. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes, mientras
que las cuantitativas se expresaron como media y desvío estándar o como mediana
y rango intercuartílico (RIC), según su distribución. Para evaluar la
asociación entre variables, se calculó la razón de probabilidades (OR)
considerando un valor significativo de p <0,05.
El
proyecto fue presentado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Zonal
General de Agudos “San Roque” de Gonnet, La Plata, provincia de Buenos Aires.
Se cumplió con la Ley 25.326 de Protección de los Datos Personales.
Resultados
Se
obtuvieron datos de 44 pacientes. La distribución por sexo fue casi equivalente
entre pacientes femeninos y masculinos (52,2% de femeninos), la mediana de edad
fue 50 años (RIC: 21;83).
La
mediana de días de internación fue de 34 (RIC: 2;50). Los diagnósticos al
ingreso se detallan en la tabla 1. Un 54,5% de los pacientes a quienes se les
indicó NP fueron sometidos a algún tipo de cirugía digestiva, las cuales se
especifican en la tabla 2.
|
TABLA 1.
DIAGNÓSTICOS AL INGRESO |
||
|
|
Frecuencia (%) |
n |
|
Abdomen agudo |
29,5 |
13 |
|
Dolor abdominal |
15,9 |
7 |
|
Ingresos
programados para cirugía digestiva |
13,6 |
6 |
|
Pancreatitis |
13,6 |
6 |
|
Politrauma |
9 |
4 |
|
Fístula |
9 |
4 |
|
Intolerancia a la
vía oral |
6,8 |
3 |
|
Ingestión de
cáusticos |
2,2 |
1 |
|
TABLA 2.
CIRUGÍAS DIGESTIVAS |
||
|
|
Frecuencia (%) |
n |
|
Resección de
intestino delgado |
37,5 |
9 |
|
Hemicolectomía
izquierda |
16,6 |
4 |
|
Hemicolectomía
derecha |
8,3 |
2 |
|
Procedimiento de
Hartmann |
8,3 |
2 |
|
Gastrectomía |
8,3 |
2 |
|
Múltiples
intervenciones |
8,3 |
2 |
|
Esofagectomía |
4,1 |
1 |
|
Cirugía de Billroth
1 |
4,1 |
1 |
|
Duodenopancreatectomía
cefálica |
4,1 |
1 |
Un
59% (26) de los pacientes con NP fallecieron y el 41% restante obtuvo el alta
médica del nosocomio. El promedio de días de infusión de la misma fue de 13,6
días, con un mínimo de 1 día y un máximo de 34 días. Los motivos de
finalización fueron fallecimiento del paciente (27), inicio de nutrición
enteral (10) e inicio de vía oral (9). Se utilizó en un
95% fórmula estándar para administrar una vía de acceso venoso central, para un
paciente se solicitó fórmula magistral para acceso venoso central y sólo para
un paciente, fórmula estándar para administración por vía periférica.
Al
analizar la adecuación de la prescripción como correcta al cumplir con los
criterios de ASPEN e indicación por más de siete días, se encontraron 20
prescripciones correctas; las 24 restante fueron incorrectas.
De
las prescripciones incorrectas, en la mayoría (58,3%) se indicó el inicio de NP
en pacientes con sistema digestivo funcionante que según los criterios
establecidos deberían haber comenzado en una primera instancia con soporte
nutricional enteral, con evaluación de la tolerancia al mismo. Un 33,3% de las
prescripciones incorrectas se indicó en pacientes en mal estado general con
inotrópicos en ascenso. El 8,3% restante tuvo indicación de NP por menos de
siete días.
Casi
la mitad de los pacientes (47,7%) que iniciaron NP fueron derivados a
interconsulta y estuvieron en seguimiento por el comité de soporte nutricional
del hospital. De estos 21 pacientes en seguimiento por el equipo
interdisciplinario, la mayoría (85,7%) recibió la indicación correcta de inicio
de NP. De los 24 pacientes con indicación incorrecta, sólo tres se encontraron
en seguimiento por el mismo. Se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre prescripción correcta y seguimiento por el equipo de
soporte nutricional (OR: 2,83 [intervalo de confianza del 95%: 1,87-8,4; p
= 0,006]).
De
los 44 pacientes que iniciaron NP, sólo se reportaron complicaciones atribuidas
a dicha intervención en tres de ellos; estas se dieron en dos pacientes con
infección de catéter que requirió cambio de vía y uno de ellos con
hipertrigliceridemia.
Discusión
Este
es el primer estudio que analiza las prescripciones de NP en pacientes adultos
dentro del ámbito de la salud pública de la provincia de Buenos Aires. Los
hallazgos encontrados coinciden con otros estudios que comprueban que contar
con un equipo interdisciplinario dedicado al soporte nutricional dentro de una
institución de salud con pacientes internados reduce el número de indicaciones
de NP incorrectas, el total de días que los pacientes reciben esta terapia, así
como el número de pacientes que la recibe por cortos períodos de tiempo (8,10,11).
Los
equipos multidisciplinarios de soporte nutricional cumplen un papel fundamental
en el manejo de los pacientes candidatos a la terapia nutricional parenteral.
Una mejor selección de pacientes y su seguimiento puede reducir la morbilidad,
la mortalidad y los costos en salud. Una revisión sistemática que incluyó 11
estudios sobre equipos de soporte nutricional en NP concluyó que los pacientes
que se encontraron en seguimiento por dichos equipos tuvieron menores
complicaciones mecánicas, mayor monitoreo de parámetros metabólicos y
electrolitos, con sus consecuentes correcciones y mayor probabilidad de
satisfacer el requerimiento energético adecuado (5).
Estudios similares realizados en otras partes del mundo han tenido resultados
similares. Un estudio llevado a cabo en Suiza con un número considerablemente
mayor de prescripciones de NP demostró que las indicaciones de esta nutrición
fueron en su mayoría inadecuadas, y el principal error fue la sobrealimentación
de los pacientes (8).
Se
necesita una adherencia más estricta a las guías para maximizar la efectividad
de la NP y observar un impacto positivo en los parámetros clínicos (5). La prescripción segura de esta terapia requiere que los
prescriptores de todas las disciplinas utilicen un proceso estandarizado a
partir de un protocolo (9).
Dentro
de las limitaciones de este estudio podemos encontrar la falta de reporte
dentro de las historias clínicas de datos antropométricos del paciente, así
como sus requerimientos calóricos y progresiones de la NP, para así poder
evaluar la adecuación calórica. Por otro lado, tampoco se evaluaron los valores
de laboratorio y la suplementación de vitaminas y minerales. En su gran mayoría
se utilizó la misma fórmula de NP estándar para administrar por acceso venoso
central.
Del análisis de las prescripciones de NP en nuestro
hospital podemos concluir que los pacientes con indicación correcta de dicha
terapia han sido en su mayoría aquellos que han sido seleccionados y
mantuvieron un seguimiento por el equipo interdisciplinario de soporte
nutricional, el cual está conformado por gastroenterólogos, nutricionistas,
farmacéuticos y enfermeros. La complejidad de esta terapia hace necesario
implementar protocolos de intervención para continuar mejorando.
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