FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN PACIENTES
CON COVID-19, ASISTENCIA VENTILATORIA MECÁNICA Y DECÚBITO PRONO
POOR
PROGNOSIS FACTORS IN COVID-19 PATIENTS ON MECHANICAL RESPIRATORY ASSISTANCE AND
PRONE DECUBITUS
Mercedes C. Soler 0009-0003-1280-5631,1 Matías
Sein
0000-0003-0155-8615,1 Lorena N.
Cabillón
0009-0005-5225-1041,1 Ricardo D.
Rollié
0009-0001-2926-11971
1 Servicio de Emergentología del Hospital Interzonal
General de Agudos San Martín de La Plata.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Mercedes
Constanza Soler. Correo electrónico: mercedescsoler@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
Objetivos. Evaluar
los factores de mal pronóstico en pacientes con diagnóstico de covid-19 con
distrés respiratorio con requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica
(AVM) y decúbito prono en el Servicio de Emergencias del Hospital Interzonal
General de Agudos San Martín de La Plata. Material y métodos. Estudio
analítico, observacional, retrospectivo, de 38 pacientes consecutivos con
diagnóstico por laboratorio de covid-19, con requerimiento de AVM y decúbito
prono, que recibieron atención entre los meses de abril y junio de 2021. Se
analizó la mortalidad de los pacientes y se buscó su asociación con distintas
variables. Resultados. Se analizó a 38 pacientes que cumplían los
criterios de inclusión. La edad media fue de 59,6 años, la comorbilidad que se
presentó con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial (HTA) (52,6%). La
mortalidad global fue del 65,79% (25). El 68,8% de los casos tuvo una respuesta
favorable a la maniobra de decúbito prono, sin una diferencia significativa
entre los sobrevivientes y no sobrevivientes. En el análisis bivariado y
multivariado, los factores de mal pronóstico fueron la edad mayor a 56 años,
con una razón de probabilidades (odds ratio, OR) de 10,556 (intervalo de
confianza [IC] del 95% [2,167-51,42]; p = 0,004), el tiempo desde el
inicio de los síntomas a la conexión a la AVM mayor a cinco días con un 6,125
(IC del 95% [1,330-28,21]; p = 0,020) y el requerimiento de diálisis con
un OR 5,96 (IC del 95% [1,091-32,57]; p = 0,039). Conclusión. La
mortalidad de los pacientes con covid-19 con requerimiento de AVM y decúbito
prono es elevada. La edad mayor a 56 años, el tiempo mayor a cinco días desde
el inicio de los síntomas a la AVM y el requerimiento de diálisis son factores
de mal pronóstico. Pese a presentar una alta respuesta favorable a la maniobra
de decúbito prono, no se asoció significativamente a una menor mortalidad.
Palabras clave. Covid-19, SARS-CoV2, SDRA, posición prono.
Abstract
Objective. To evaluate poor prognostic factors in patients with
a diagnosis of covid-19 with respiratory distress requiring mechanical
respiratory assistance (MRA) and prone decubitus in the Emergency Department of
the Hospital Interzonal General de Agudos San Martín de La Plata. Material
and methods. Retrospective, observational, analytical study included 38
consecutive critically ill patients with laboratory-confirmed covid-19
requiring invasive mechanical ventilation and a prone position, receiving care
between April and June 2021. Patient mortality was analyzed and its association
with different variables was sought. Results. Thirty-eight patients
meeting inclusion criteria were analyzed. The mean age was 59.6 years, the most
common comorbidity was HT (52.6%). Overall mortality was 65.79% (25). A
favourable response to the prone manoeuvre was observed in 68.8% of cases, with
no significant difference between survivors and non-survivors. In bivariate and
multivariate analysis, poor prognostic factors were age over 56 years with an
OR of 10.556 (95% CI [2.167-51.42]; p = 0.004), time from symptom onset to
connection to AVM greater than 5 days with 6.125 (95% CI [1.330-28.21]; p =
0.020) and dialysis requirement with an OR of 5.96 (95% CI [1.091-32.57]; p =
0.039). Conclusion. Mortality in patients with covid-19 requiring AVM
and prone decubitus is high. Age older than 56 years, time greater than five
days from symptom onset to invasive mechanical ventilation and dialysis
requirement are poor prognostic factors. Despite a high favourable response to
the prone position manoeuvre, it was not significantly associated with lower
mortality.
Key words. Covid-19, SARS-CoV2, ARDS, prone position.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/wbpx0fj9a
Introducción
La enfermedad por
coronavirus 2019 (covid-19) originada en diciembre de 2019 en Wuhan, China, se
diseminó rápidamente por todo el mundo, y en marzo de 2020, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) la declaró pandemia (1).
La alta virulencia
del virus generó un gran número de consultas en los departamentos de
emergencias, lo que significó un estrés y una sobrecarga laboral del personal
de salud y del sistema de salud que, en muchos casos, superó la capacidad de
respuesta de las unidades cerradas, por lo cual muchos de los pacientes graves
tuvieron que ser conectados a asistencia
ventilatoria mecánica (AVM) fuera de las unidades de cuidados intensivos (UCI),
lo que se asocia independientemente con mayor mortalidad (2).
En los casos más
graves de distrés respiratorio severo, la utilización de maniobras de
reclutamiento como el decúbito prono es lo indicado para mejorar la oxigenación
y la ventilación (3).
Existen estudios
insuficientes sobre la utilidad y el manejo en los departamentos de emergencia
(DE) de la posición en decúbito prono en adultos enfermos por covid-19 que
requirieron AVM.
Material y métodos
El presente trabajo
es un estudio analítico, observacional, retrospectivo, de pacientes que
recibieron atención en el servicio de emergencias del Hospital General de
Agudos José de San Martín de La Plata, Buenos Aires, Argentina, entre los meses
de abril y junio de 2021.
La técnica de
muestreo fue de casos consecutivos durante el período seleccionado. Se
incluyeron pacientes adultos (>18 años) con diagnóstico de covid-19 por
métodos moleculares (PCR o test rápido) con síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) según la definición de Berlín de 2012, que requiere AVM y decúbito
prono. Se excluyeron pacientes pediátricos, enfermos por covid-19 que no hayan
requerido AVM y decúbito prono como maniobra de reclutamiento.
Se analizó la
mortalidad de los pacientes y se buscó la asociación con distintas variables.
Se registraron datos demográficos, comorbilidades, tiempo de inicio de los
síntomas de covid-19 hasta el requerimiento de intubación orotraqueal (IOT) en
días, la realización de prono vigil o CAFO previo a la AVM. También se apuntó
la utilización de vasopresores el día de conexión a AVM, valor de la
procalcitonina al ingreso al DE, presencia de insuficiencia renal al ingreso,
definida como creatinina ≥1,25 mg/dl, requerimiento de diálisis durante la
internación en el DE, antibioticoterapia.
Secundariamente se
analizó la respuesta a la maniobra de decúbito prono definida como un aumento
de 20 puntos en la presión arterial de O2 dividida la fracción
inspirada de O2 (PAFI). Se registraron datos de pO2, PAFI, pH, pCO2, presión espiratoria al final de la espiración
(PEEP), driving pressure (DP) y compliance (Crs) previa y
posterior a la maniobra de decúbito prono. También se registró el horario de la
maniobra, la duración y la cantidad de ciclos realizados durante la internación
en el DE y el tiempo transcurrido entre la IOT y la misma, y la presencia de complicaciones
durante el procedimiento. Todos los pacientes se ventilaron con ventilación
protectiva, entre 6 y 8 ml/kg (peso ideal) de volumen corriente según
recomendaciones internacionales.
Se registró el tiempo
internación en el departamento de emergencias en días, y la mortalidad a los 7
y 28 días de internación.
El weaning
exitoso se definió como la desvinculación de la ventilación mecánica sin
necesidad de reconexión por 48 horas.
Todos los pacientes
recibieron corticoides según las recomendaciones internacionales de ese momento
(4).
Todos los datos
fueron registrados por el personal de la sala 27 en unas planillas diseñadas
para tal fin.
Al momento de ser
declarada la pandemia, se realizaron actividades educativas al personal que
incluyeron el manejo del SDRA y prono con sus indicaciones según la evidencia
bibliográfica a la fecha.
Análisis estadístico
Se analizaron las
variables cualitativas usando frecuencias y porcentajes, y para las variables
cuantitativas, en primer lugar, se exploró el tipo de distribución aplicando
las pruebas de normalidad de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov con valores
críticos de p <0,05; las de distribución normal se utilizaron como
medida de tendencia central la media y como medida de dispersión, la desviación
estándar (DE), y en el caso de libre distribución, la mediana y los rangos
intercuartílicos (RIC) 25 y 75.
Para identificar
asociaciones en las variables cualitativas, se utilizó la prueba de χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher. Para las
variables cuantitativas con distribución normal se realizó la prueba de la T de
Student para grupos independientes, y para aquella de libre distribución, se
calculó la U de Mann-Whitney.
Para el análisis de
los valores de laboratorio previos y posteriores a la maniobra de decúbito
prono, se utilizaron pruebas de T de Student y Wilcoxon W, según
correspondiera.
Se realizó una
regresión logística bivariada y multivariada para determinar la mortalidad de
los pacientes. Se incluyeron las variables clínicas relevantes y aquellas del
bivariado con valor de p <0,1 bilateral. El estimador de asociación
utilizado fue el OR con un IC del 95%. En el resto de las pruebas se fijó un
valor p <0,05 bilateral como nivel de significación estadística. Se
calcularon utilizando IBM SPSS Statistics para Microsoft Windows versión 26
[IBM Corp., Armonk, NY] y Jamovi para Microsoft Windows, versión 1.6.
Aspectos éticos
Al tratarse de un
estudio observacional descriptivo no experimental, no se consideró el
consentimiento informado para el estudio.
Resultados
Se analizaron 38
pacientes que cumplían los criterios de inclusión de este estudio durante el
período desde el 15 de abril de 2021 hasta el 15 de junio de 2021. La mayoría
de los pacientes fueron hombres (73,7%), con una media de edad de 59,6 años
(13,5 años). La media de edad de los sobrevivientes fue 50,5 años (12 años), y
de los no sobrevivientes, 64,2 años (11,9 años), con una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,002). El 52,6% (20) tenía HTA como comorbilidad y
diabetes el 23,7% (9). Las características basales de los pacientes se muestran
en las tablas 1, 2 y 3.
El 64% (16) de los no
sobrevivientes presentaba HTA y sólo el 30,8% (4) en los sobrevivientes, con
una diferencia significativa de p = 0,05 (tabla 1).
|
TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES (n = 38), VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES DE RIESGO, Y SUS
DIFERENCIAS ENTRE SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES |
||||
|
Variable |
Total |
Sobrevivientes |
Fallecidos |
p |
|
Pacientes,
n (%) |
38 (100) |
13 |
25 |
|
|
Sexo, n
(%) |
|
|
|
0,709 |
|
Masculino |
28 (73,7) |
9 (69,2) |
19 (76) |
|
|
Femenino |
10 (26,3) |
4 (30,8) |
6 (24) |
|
|
Edad,
años, media (DE) |
59,6 (13,5) |
50,5 (12) |
64,2 (11,9) |
0,002* |
|
Nacionalidad,
n (%) |
|
|
|
1,000 |
|
Argentino |
34 (89,5) |
12 (92,3) |
22 (88) |
|
|
Extranjero |
4 (10,5) |
1 (7,7) |
3 (12) |
|
|
Factores
de riesgo, n (%) |
|
|
|
|
|
Hipertensión |
20 (52,6) |
4 (30,8) |
16 (64) |
0,052* |
|
Diabetes |
9 (23,7) |
2 (15,4) |
7 (28) |
0,456 |
|
Tabaquismo |
4 (10,5) |
2 (15,4) |
2 (8) |
0,595 |
|
EPOC |
1 (2,6) |
0 (0) |
1 (4) |
1,000 |
|
CV |
1 (2,6) |
0 (0) |
1 (4) |
1,000 |
|
Insuficiencia renal
sin diálisis |
1 (2,6) |
0 (0) |
1 (4) |
1,000 |
|
Obesidad |
7 (18,4) |
3 (23,1) |
4 (16) |
0,672 |
|
TABLA 2.
CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES (n = 38), VARIABLES, SUMATORIA DE FACTORES DE RIESGOS Y SUS
DIFERENCIAS ENTRE SOBREVIVIENTES Y NO SOBREVIVIENTES |
||||
|
Variable |
Total |
Sobrevivientes |
Fallecidos |
p |
|
Sumatoria
de factores de riesgo, n (%) |
|
|
|
0,240 |
|
Ninguna |
11 (28,9) |
6 (46,2) |
5 (20) |
|
|
Uno |
13 (34,2) |
4 (30,8) |
9 (36) |
|
|
Dos |
12 (31,6) |
2 (15,4) |
10 (40) |
|
|
Tres o más |
2 (5,3) |
1 (7,7) |
1 (4) |
|
|
Tiempo de inicio de los síntomas hasta AVM, mediana (RIC) |
8,5 (5,12) |
4 (3,8) |
10 (7,12) |
0,043* |
|
Prono
vigil previo a AVM, n (%) |
9 (23,7) |
3 (23,1) |
6 (24) |
1,000 |
|
CAFO
previa a AVM, n (%) |
7 (18,4) |
1 (7,7) |
6 (24) |
0,385 |
|
Tiempo
desde IOT hasta 1er ciclo de prono, n (%) |
|
|
|
1,000 |
|
Menos de 12 horas |
31 (81,6) |
11 (84,6) |
20 (80) |
|
|
12-24 horas |
4 (10,5) |
1 (7,7) |
3 (12) |
|
|
24-36 horas |
2 (5,3) |
1 (7,7) |
1 (4) |
|
|
Más de 36 horas |
1 (2,6) |
0 (0) |
1 (4) |
|
|
Duración
de 1er ciclo de prono, n (%) |
|
|
|
1,000 |
|
Menos de 12 horas |
7 (18,4) |
2 (15,4) |
5 (20) |
|
|
Más de 24 horas |
31 (81,6) |
11 (84,6) |
20 (80) |
|
|
Respuesta
del prono, n (%) |
22 (68,8) |
8 (80) |
14 (63,6) |
0,440 |
|
Vasopresores
el día de AVM, n (%) |
37 (97,4) |
13 (100) |
24 (96) |
1,000 |
|
Procalcitonina,
mediana (RIC) |
0,35 (0,215,1) |
0,3 (0,223,0,215) |
0,41 (0,215,1,180) |
0,383 |
|
Insuficiencia
renal el día del prono, n (%) |
8 (21,1) |
2 (15,4) |
6 (24) |
0,689 |
|
Requerimiento de diálisis durante internación, n (%) |
15 (39,5) |
2 (15,4) |
13 (52) |
0,028* |
|
Antibióticos,
n (%) |
28 (73,7) |
11 (84,6) |
17 (68) |
0,441 |
|
TABLA 3.
COMPLICACIONES |
||||
|
Variable |
Total |
Sobrevivientes |
Fallecidos |
p |
|
Complicaciones,
n (%) |
3 (7,9) |
1 (7,7) |
2 (8) |
1,000 |
|
Número
de ciclos, n (%) |
|
|
|
0,885 |
|
Uno |
20 (52,6) |
8 (61,5) |
12 (48) |
|
|
Dos |
14 (36,8) |
4 (30,8) |
10 (40) |
|
|
Tres o más |
4 (10,5) |
1 (7,7) |
3 (12) |
|
|
Hora de
1er ciclo, n (%) |
|
|
|
0,764 |
|
00-06 horas |
13 (34,2) |
3 (23,1) |
10 (40) |
|
|
06-12 horas |
9 (23,7) |
4 (30,8) |
5 (20) |
|
|
12-18 horas |
11 (28,9) |
4 (30,8) |
7 (28) |
|
|
18-24 horas |
5 (13,2) |
2 (15,4) |
3 (12) |
|
|
Días de internación en emergencias, mediana (RIC) |
4,5 (2,25,8) |
3 (2,13) |
5 (3,8) |
0,951 |
|
Mortalidad
intrahospitalaria en 7 días, n (%) |
15 (39,5) |
0 (0) |
15 (60) |
0,001* |
|
Mortalidad
a los 28 días, n (%) |
10 (43,5) |
0 (0) |
10 (100) |
0,001* |
|
Weaning exitoso, n (%) |
9 (23,7) |
9 (69,2) |
0 (0) |
0,001* |
|
* indica significación estadística. |
|
|
|
|
Se registró una
mortalidad global del 65,79% (25), mortalidad a los 7 días del 39,5% (15), y
mortalidad a los 28 días del 43,5% (10).
El tiempo de inicio
de los síntomas hasta la AVM tuvo una mediana de 8,5 días (RIC: 5-12 días). Los
pacientes que presentaron síntomas más tiempo (10 días) antes de la conexión a
AVM tuvieron mayor mortalidad que los que tuvieron menos tiempo (4 días), p
= 0,043.
La mediana de días de
internación en el DE fue de 4,5 (RIC: 2,25-8), con un paciente que permaneció
71 días en el DE en total (no contabilizado por encontrarse fuera del período
de registro del estudio).
Antes de la AVM
tuvieron prono vigil un 23,7% (9) y CAFO 18,4% (7) de los pacientes.
El 81,6% (31) se
pronó dentro de las 12 horas de la AVM, y su duración fue mayor a las 24 horas
en un 81,6% (31) de los casos.
El 97,4% (37) de los
pacientes requirieron la utilización de vasopresores el día de su conexión a
AVM (falta el dato de un caso). Presentaron insuficiencia renal el 21,1% (8).
El 73,7% (28) recibió antibióticos endovenosos según protocolo hospitalario
vigente en el momento del período de estudio y la totalidad de los casos
recibieron tratamiento con corticoides según las recomendaciones
internacionales.
El 39,5% (15) de los
pacientes requirió diálisis durante el período evaluado: el 15,4% (2) de los
sobrevivientes y el 52% (13) de los no sobrevivientes, con una diferencia
significativa (p = 0,028).
La respuesta
favorable a la maniobra de decúbito prono se evidenció en el 68,8% (22) de los
casos, sin diferencia estadísticamente significativa entre los sobrevivientes y
no sobrevivientes. El 52,6% (20) requirió un solo ciclo, y el 10,5% (4), 3 o
más durante su internación en el DE. El horario de 00-06 h fue el que más
registró la utilización de la maniobra (34,2%).
Sólo el 23,7% (9) de
los pacientes presentaron un weaning exitoso.
No se hallaron
diferencias estadísticas significativas entre el resto de las variables de
medición.
Se registraron
medidas gasométricas y de mecánica ventilatoria previa y posteriormente a la
maniobra de decúbito prono. Como se muestra en la figura 1, la pO2 mediana previa fue 78,6 mm Hg (RIC: 71,6-90,9) y la posterior elevó
la mediana a 97,3 mm Hg (83,2-115) mostrando una diferencia estadísticamente
significativa (p = 0,001).
Figura 1. Modificaciones
de la pO2 previa y posterior al prono.
Lo mismo se evidenció
con la PAFI que presentó un aumento medio de 76 puntos (p = 0,001). La
PAFI previa media calculada fue de 101 (31,9), y la posterior, 177 (78,1)
(tabla 4).
|
TABLA 4. LAS
DIFERENCIAS EN LOS VALORES MEDIOS DE LOS PARÁMETROS FISIOLÓGICOS Y DE
MECÁNICA VENTILATORIA ANTES Y DESPUÉS DE LA POSICIÓN PRONA |
|||
|
|
Previo |
Posterior |
p |
|
pO2 |
78,6 (71,6; 90,9) |
97,3 (83,2; 115) |
0,001* |
|
PAFI |
101 (31,9) |
177 (78,1) |
0,001* |
|
pH |
7,26 (7,24; 7,32) |
7,27 (7,21; 7,32) |
0,304 |
|
pCO2 |
51 (44,1; 56,9) |
58,5 (14,2) |
0,061 |
|
PEEP |
12 (10; 12) |
12 (10; 14) |
0,121 |
|
DP |
12 (10; 15) |
11 (9; 12) |
0,022* |
|
Crs |
35 (26; 37) |
37,6 (32,9; 44) |
0,040* |
|
* indica significación estadística. |
|||
El valor de pH
arterial no mostró grandes diferencias (p = 0,304) entre los dos
momentos de medición.
Como puede
observarse, la adherencia ventilatoria mejoró con la maniobra, con un aumento
de 35 ml/cm H2O (RIC: 26-37) a 37,6 ml/cm H2O (RIC: 32,9-44), p = 0,040, y se acompañó lógicamente con una
disminución de la DP de 12 cm H2O (RIC: 10-15) a 11
cm H2O (RIC: 9-12), p = 0,022, ambas variables con
diferencias estadísticamente significativas.
Como podemos observar
en la tabla 5, la edad mayor a 56 años fue un factor de mayor probabilidad de
muerte con un OR de 10,556 (IC del 95% [2,167-51,42]; p = 0,004) en el
análisis bivariado y un OR de 11,15 (IC del 95% [1,099,111,142]; p =
0,041) en el análisis multivariado (tabla 6).
|
TABLA 5.
REGRESIÓN LOGÍSTICA BIVARIADA DE PARÁMETROS ASOCIADOS A LA MORTALIDAD |
||||
|
Variable |
|
Bivariado |
|
|
|
|
OR |
IC del 95% |
Valor p |
|
|
|
|
Inferior |
Superior |
|
|
Sexo,
masculino |
1,41 |
0,316 |
6,26 |
0,654 |
|
Edad,
>56 años |
10,556 |
2,167 |
51,42 |
0,004* |
|
Nacionalidad,
extranjero |
1,64 |
0,153 |
17,50 |
0,684 |
|
Factores
de riesgo |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
Hipertensión |
4 |
0,954 |
16,77 |
0,058 |
|
Diabetes |
2,14 |
0,375 |
12,20 |
0,392 |
|
Tabaquismo |
0,478 |
0,059 |
3,86 |
0,489 |
|
EPOC |
8,48 |
0,000 |
Inf |
0,995 |
|
CV |
8,48 |
0,000 |
Inf |
0,995 |
|
Insuficiencia renal
sin diálisis |
8,48 |
0,000 |
Inf |
0,995 |
|
Obesidad |
0,635 |
0,119 |
3,39 |
0,595 |
|
Sumatoria de factores de riesgo, ninguno (Ref) |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
Uno |
2,70 |
0,507 |
14,37 |
0,244 |
|
Dos |
6 |
0,873 |
41,21 |
0,068 |
|
Tres o más |
1,2 |
0,058 |
24,47 |
0,906 |
|
Tiempo de inicio de los síntomas hasta AVM, >5 días |
6,125 |
1,330 |
28,21 |
0,020* |
|
Prono
vigil previo a AVM, n (%) |
1,05 |
0,216 |
5,13 |
0,949 |
|
CAFO
previa a AVM, n (%) |
3,79 |
0,405 |
35,49 |
0,243 |
|
Tiempo desde IOT hasta 1.er ciclo de prono,
menos de 12 horas (Ref) |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
12-24 horas |
1,650 |
0,152 |
17,82 |
0,680 |
|
24-36 horas |
0,550 |
0,031 |
9,68 |
0,683 |
|
Más de 36 horas |
8,61 |
0,000 |
Inf |
0,995 |
|
Duración
de 1.er ciclo de prono, más de
24 horas |
0,727 |
0,121 |
4,39 |
0,728 |
|
Respuesta
del prono |
0,438 |
0,074 |
2,58 |
0,438 |
|
Vasopresores
el día de AVM |
1,18 |
0,000 |
Inf |
0,995 |
|
Procalcitonina |
3,016 |
0,383 |
23,76 |
0,294 |
|
Insuficiencia
renal el día del prono |
1,74 |
0,298 |
10,14 |
0,540 |
|
Requerimiento
de diálisis durante internación |
5,96 |
1,090 |
32,57 |
0,039* |
|
Antibióticos |
0,386 |
0,068 |
2,17 |
0,280 |
|
Complicaciones |
1,04 |
0,085 |
12,71 |
0,973 |
|
Número
de ciclos, uno (Ref) |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
Dos |
1,67 |
0,385 |
7,21 |
0,494 |
|
Tres o más |
2 |
0,175 |
22,80 |
0,577 |
|
Hora de
1.er ciclo, 00-06 horas (Ref) |
-- |
-- |
-- |
-- |
|
06-12 horas |
0,375 |
0,059 |
2,37 |
0,297 |
|
12-18 horas |
0,525 |
0,088 |
3,12 |
0,478 |
|
18-24 horas |
0,450 |
0,049 |
4,09 |
0,478 |
|
Días de
internación en emergencias |
0,948 |
0,886 |
1,01 |
0,948 |
|
* indica significación estadística |
|
|
|
|
|
TABLA 6.
REGRESIÓN LOGÍSTICA MULTIVARIADA DE PARÁMETROS ASOCIADOS A LA MORTALIDAD |
||||
|
Variable |
|
Multivariado
|
|
|
|
|
OR |
IC del 95% |
Valor p |
|
|
|
|
Inferior |
Superior |
|
|
Sexo, masculino |
4,517 |
0,496 |
41,174 |
0,181 |
|
Edad,
>56 años |
11,15 |
1,099 |
113,142 |
0,041* |
|
Nacionalidad,
extranjero |
215,126 |
0,965 |
479799,28 |
0,052 |
|
Hipertensión |
7,862 |
0,376 |
164,609 |
0,184 |
|
Tiempo de inicio de los síntomas hasta AVM, >5 días |
35,502 |
1,139 |
1106,623 |
0,042* |
|
Requerimiento
de diálisis durante internación |
13,826 |
1,147 |
166,703 |
0,039* |
|
* indica significación estadística |
|
|
|
|
La presencia de HTA
como factor de riesgo se asoció a mayor mortalidad con un OR de 4 (IC del 95%
[0,954-16,77]; p= 0,058) pero se pierde la significación con el análisis
multivariado. En cambio, cuando uno presentaba una sumatoria de factores de
riesgo de 2, se encontró una tendencia estadística con un OR de 6 (IC del 95%
[0,873-41,21]; p = 0,06).
El tiempo de inicio
de los síntomas mayor a cinco días hasta la IOT presentó un OR de 6,125 (IC del
95% [1,330-28,21]; p = 0,020) en el análisis bivariado y OR de 35,502
(IC del 95% [1,139-1106,623]; p = 0,042) en el multivariado. También el
requerimiento de diálisis durante la internación se asoció a mayor mortalidad
en el análisis bivariado con un OR de 5,96 (IC del 95% [1,091-32,57]; p
= 0,039) y en el multivariado un OR de 13,826 (IC del 95% [1,147-166,703]; p
= 0,039).
El resto de las
variables no demostraron significación estadística.
Discusión
La mortalidad global
intrahospitalaria fue alta (65,8%), muy similar a la que se encontró en un
estudio multicéntrico argentino (67,8%) de Estenssoro y colaboradores (2).
Como en otros
estudios de pacientes con covid-19, un aumento de la edad fue un predictor
independiente de mortalidad. En nuestro estudio, la edad mayor a 56 años se
asoció con mayor riesgo de mortalidad tanto en el análisis bivariado como en el
multivariado. En un estudio retrospectivo italiano de casi 4000 pacientes
admitidos en UCI, la edad asociada a mayor mortalidad fue de 64 años (5).
La hipertensión fue
la comorbilidad más frecuentemente observada, con el 52,6% de los pacientes, un
porcentaje más elevado que en el estudio de Graselli y colaboradores (42,1%) (5).
En el mencionado estudio la presencia de comorbilidades pulmonares se asoció
significativamente con mayor mortalidad, lo que no ocurrió en nuestra cohorte.
Nuestro estudio se
focalizó en evaluar los factores de mal pronóstico de los pacientes graves con
covid-19. Se investigó el beneficio potencial de la maniobra de reclutamiento
de la posición prona en cuanto a la mejoría de la oxigenación y ventilación,
así como la disminución de la acidemia y mortalidad.
Múltiples estudios
han revelado la utilidad de la posición prona para los pacientes con SDRA por
covid-19 u otras patologías en las UCI (6,7). Por el contrario,
nuestros pacientes no demostraron una disminución de la acidosis con el
decúbito prono, tampoco de mortalidad, pese a obtener un alto porcentaje de
respuesta a la maniobra (68,8%).
Cabe destacar que los
estudios mencionados presentan casos de pacientes ventilados por un tiempo
prolongado, lo que es dificultoso en el contexto de la atención de emergencia,
ya que los Departamentos de Emergencias son unidades abiertas que deben
continuar con la atención de las otras patologías graves que se presentan.
En publicaciones
anteriores se ha notado una fuerte asociación de la DP con la mortalidad en
SDRA tanto por covid-19 como por otras patologías (5,8). En nuestro
análisis se observó una disminución significativa de la DP y mejoría de la Crs,
pero estos resultados no se cotejaron con la mortalidad.
En nuestro estudio,
el requerimiento de terapia de reemplazo renal fue estadísticamente diferente
entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes y fue un predictor
independiente de mortalidad. Por el contrario, la presencia de insuficiencia
renal el día de la AVM, medida con la creatinina sérica, no tuvo una diferencia
estadística ni se asoció a mayor mortalidad, como se evidenció en otras
publicaciones (2).
Obviamente, los
resultados mostrados deben ser interpretados cautelosamente por el escaso
número de pacientes y la naturaleza retrospectiva del diseño de estudio.
A su vez, por la
dinámica inherente a un servicio de emergencia, pueden ocurrir complicaciones o
un seguimiento incorrecto de los pacientes, ya que el ingreso de pacientes
graves de otra índole puede retrasar o evitar el monitoreo adecuado de los
pacientes con SDRA.
Un punto por señalar
es que el hospital presentaba un protocolo de priorización de pacientes para el
ingreso a UCI al momento del estudio, por lo que, posiblemente, fueron
ingresados al análisis los pacientes más añosos, con mayores comorbilidades y
menor esperanza de vida.
Cabe destacar que la
duración del decúbito prono varió durante el período de pandemia por decisión
de la jefatura del servicio, así como mencionar la falta de protocolos escritos
hospitalarios y de servicio para definir la indicación del decúbito prono y la
valoración de la respuesta a la maniobra ni el tiempo para la toma de muestra
de gases arteriales.
Además es preciso
señalar la escasez de personal, saturación del recurso humano, escasez de
materiales como sábanas, zaleas, frazadas, protectores de apoyo antiescaras, lo
que aumenta el riesgo de complicaciones durante el procedimiento, como la
carencia de personal de kinesiología disponible las 24 horas. Por lo dicho
anteriormente, tampoco se contaba con un equipo designado para la realización
de la maniobra de movilización del paciente al decúbito prono y supino.
Lamentablemente no se
logró un 100% de adherencia en el registro de los datos, por lo que no se
pudieron obtener algunas variables de ciertos pacientes.
Por protocolo
hospitalario de infectología, se administraron ATB sistemáticamente.
Limitaciones: al
tratarse de un estudio descriptivo, no se pueden tomar conclusiones de
causalidad. El tamaño muestral pequeño comparado a grandes estudios en UCI que
evalúan la efectividad de la posición prona y el hecho de que el estudio se
haya realizado en un solo centro generan que los resultados no puedan ser
extrapolados a la población general.
Conclusiones
La mortalidad de los
pacientes enfermos por covid-19 que requirieron AVM y que fueron candidatos a
las maniobras de reclutamiento según la bibliografía recomendada en la
actualidad fue elevada.
La edad (mayor a 56
años), el tiempo desde el inicio de los síntomas a la conexión a la AVM (mayor
que 5 días) y el requerimiento de diálisis durante la internación fueron
predictores de mortalidad.
La respuesta favorable
a la maniobra de decúbito prono no se asoció significativamente a una menor
mortalidad.
Agradecimientos
A todo el personal de
la sala 27 que colaboró con la recolección de los datos, especialmente a
Gustavo Martins, Brenda Varela, Marcos Perazzo, Sumiko Gamonal y Belén
Satrustegui.
Referencias bibliográficas
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authorization versus full FDA approval and its effect on COVID-19 vaccination
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Loudet CI, Ríos FG, et al. Clinical
characteristics and outcomes of invasively ventilated patients with COVID-19 in
Argentina (SATICOVID): a prospective, multicentre cohort study. Lancet
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3. Kallet RH. A comprehensive review of prone position in ARDS. Respir
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4. Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al. Dexamethasone in hospitalized
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with mortality among patients with COVID-19 in intensive care units in
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respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. Am J
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