ISQUEMIA RETINIANA ASOCIADA A VACUNACIÓN PARA LA COVID-19
COVID-19 VACCINATION-ASSOCIATED RETINAL ISCHEMIA
Juan Sebastián Theran León,1 José
Andrés Villarreal Arenas,2 Marya Camila Rinaldy Trujillo2
1 Médico residente de
medicina familiar de la Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia.
2 Médico interno de la Universidad de Santander, Bucaramanga.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Juan
Sebastián Theran León, Bucaramanga, Santander, Colombia, Barrio Provenza, calle
106 · 26a-05. Correo electrónico: jtheran554@unab.edu.co
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Se presenta el caso de
un paciente adulto joven con antecedente de vacuna contra la covid-19 reciente,
sin antecedentes patológicos de importancia, que consulta por dolor ocular e
hipertensión arterial de novo. Después de esto es valorado por
oftalmología, donde se realiza fondo de ojo y se encuentra placa blanquecina
puntiforme fibrótica sobre la arcada vascular temporal inferior con tracción;
en la angiografía ocular con fluorescencia se evidencian hallazgos sugestivos
de isquemia retiniana por oclusión de vasos arteriales en el cuadrante temporal
inferior. Al no encontrar etiología secundaria, se determina que el posible
agente causal sería su antecedente vacunal.
Palabras clave. Covid-19, vacuna, isquemia, retina, cefalea,
hipertensión.
Abstract
We present the case of a young adult
patient recently receiving covid-19 vaccine, with no significant pathological
history, consulting for ocular pain and de novo hypertension. Upon assessment
at the ophthalmology department, fundus examination showed whitish punctate
fibrotic plaque on the inferior temporal vascular arch on traction; ocular
fluorescence angiography revealed findings suggestive of retinal ischemia due
to occlusion of arterial vessels in the inferior temporal quadrant. In the
absence of secondary etiology, it was determined that the possible causative
agent would be his vaccination history.
Key words. Covid-19, vaccine, ischemia, retina, headache, hypertension.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/5i76rvq3y
Introducción
Se han documentado en
la literatura múltiples efectos adversos posteriores a la vacunación contra la
infección por SARS-CoV-2. Entre los principales se describen síntomas
sistémicos y locales asociados con mayor frecuencia con la aplicación de la
ChAdOx1, más graves que los observados con otras vacunas (1).
A nivel mundial se han descrito eventos trombóticos en individuos inmunizados
con Oxford-AstraZeneca con una incidencia estimada de 1 por cada 100.000
habitantes; los principales eventos trombóticos descritos son de predominio
venoso. Según un informe realizado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA,
su sigla en inglés), los eventos que más se presentaron fueron accidente
cerebrovascular, infarto del miocardio y tromboembolismo pulmonar (2).
Se describió que los síntomas ocurren durante los ocho días posteriores a la
vacunación (3). La tendencia a desarrollar eventos adversos
es mayor en el sexo femenino (4).
La isquemia retiniana
consiste en una alteración gradual debido a un estado de hipoperfusión del
globo ocular, secundario a una estenosis arterial. Estos eventos isquémicos
pueden ser transitorios (crisis isquémica transitoria de la retina) o
persistentes (oclusión de la arteria central de la retina, OACR, u oclusión de
la rama arterial de la retina, OARR), y desencadenan pérdida de la agudeza
visual de manera aguda e indolora, que genera un defecto visual de manera
permanente. Esta patología afecta principalmente a hombres y es de predominio
unilateral. Los principales factores desencadenantes son la hipertensión
arterial, la diabetes mellitus, la cardiopatía isquémica y el accidente
cerebrovascular (5).
A continuación,
presentamos el caso de un paciente masculino colombiano adulto joven, quien,
después de la vacunación para SARS-CoV-2, presentó un cuadro de isquemia
retiniana del globo ocular izquierdo, que fue manejado de manera sintomática y
conservadora.
Caso clínico
Un paciente
inmunológico masculino de 24 años de edad, sin antecedentes patológicos de
importancia, acude al departamento de urgencias por cefalea en la hemicara
derecha de 4 horas de evolución y posterior aparición de escotoma en el ojo
izquierdo, y refiere la aplicación de la tercera dosis de la vacuna para la
covid-19 Oxford-AstraZeneca hace diez días. En el examen físico se presenta
alerta, colaborador, con dolor ocular izquierdo, se observan cifras tensionales
por fuera de los rangos (150/80 mm Hg). Luego es valorado por el departamento
de oftalmología, quien le da egreso con órdenes ambulatorias de imagenología.
Vuelve a consultar en las siguientes 24 horas por empeoramiento de la misma
sintomatología, con disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo;
presenta cifras tensionales divergentes en el examen físico. Es valorado por
medicina interna, quienes realizan angiotomografía, ecografía de vasos grandes
del cuello, ecocardiograma y exámenes paraclínicos de control, sin hallazgos de
importancia. Nuevamente es valorado por oftalmología, quienes en el fondo de
ojo izquierdo, observan evidencia de placa blanquecina puntiforme fibrótica
sobre la arcada vascular temporal inferior con tracción sin exudados o edemas
(Fig. 1). En la angiografía ocular con fluorescencia, se evidencian hallazgos
sugestivos de isquemia retiniana por oclusión de vasos arteriales en el
cuadrante temporal inferior (Fig. 2). En la valoración de la retina durante la
exploración física, se observa escotoma de igual tamaño, sin cambios de color,
sin mayor deterioro de la agudeza visual; se determina que el paciente tuvo una
oclusión de la rama arterial retiniana en el ojo izquierdo, sin compromiso del
área fóvea, con conservación de la agudeza visual del ojo izquierdo, y sin
nuevas oclusiones en valoraciones oftalmológicas seriadas y medicina interna.
Al no evidenciar etiología secundaria a esta entidad, lo observado se considera
en relación con su antecedente de vacunación reciente.
Figura 1. Fondo de ojo izquierdo: se evidencia vítreo claro de bordes definidos,
brillo foveal conservado, placa blanquecina fibrótica sobre arcada vascular
temporal inferior con tracción. No aparenta exudados ni edemas, sólo lesión
blanquecina puntiforme sobre la arcada.
Figura 2. Angiografía ocular con contraste: se observan áreas de isquemia
retiniana por oclusión de vasos arteriales en el cuadrante temporal inferior
del ojo izquierdo.
Discusión
La isquemia retiniana
es un tipo de emergencia ocular y sistémica que requiere diagnóstico y
tratamiento oportuno. Entre las principales etiologías se encuentran la
oclusión de la arteria carotídea, de las arterias retinianas o de una de sus
ramas. Los factores de riesgo que se han asociado son la HTA, las alteraciones
en la coagulación, el tabaquismo, el alcoholismo, la obesidad, los fármacos, el
sedentarismo, la edad y el sexo masculino. Aunque sea una patología indolora
presenta síntomas inespecíficos, tales como disminución de la visión, que puede
ser leve o gradual, parcial o total, y aparecer de manera súbita, como la
amaurosis fugaz, con defectos del campo visual, afectación pupilar y palidez de
la retina (6).
Se estima que la
pérdida de la visión monocular transitoria tiene una incidencia anual de 14 por
cada 100.000 personas a nivel mundial; la oclusión arterial central de la
retina tiene menor incidencia (entre 1 y 2 por cada 100.000). Se ha demostrado
una relación directa entre las personas con mayor edad, en quienes la oclusión
arterial central de la retina es de 10 por cada 100.000 individuos >80 años.
La frecuencia de consultas oftalmológicas por esta causa tiene una incidencia
de 1 por cada 100.000 habitantes (7).
Para realizar el
diagnóstico se deberá realizar un examen físico ocular acompañado de fondo de
ojo, para determinar si su origen es vascular o no; se deberá hacer un examen
clínico del paciente que incluya sistema neurológico, análisis clínicos (que
incluyan un cuadro hemático teniendo en cuenta recuento de plaquetas, velocidad
de sedimentación globular, proteína C reactiva y tiempos de coagulación), como
también estudios imagenológicos (ecografía Doppler de carótidas,
ecocardiograma, electrocardiograma, angiografía ocular, tomografía de cráneo
contrastada). La evaluación debe ser guiada por un oftalmólogo o un retinólogo.
En nuestro paciente se realizó el diagnóstico mediante angiografía ocular con
contraste (5).
En el tratamiento de
esta patología, que está dirigido a tratar la neovascularización, los
individuos se beneficiarán si están en ventana terapéutica; se ha observado que
transcurridos los 90 a 240 minutos de la oclusión de la arteria central de la
retina, se genera un infarto interno de la retina irreversible (8).
Entre las terapias coadyuvantes se encuentran los antiagregantes y los
anticoagulantes, incluso el manejo quirúrgico con endarterectomía para mejorar
la circulación sanguínea (9). Se deben controlar los factores
de riesgo para disminuir la morbimortalidad.
En conclusión, la asociación de
patologías isquémicas es infrecuente, son de predominio venoso más que
arterial; por lo tanto, no está contraindicada la aplicación de vacunas, ya que
este fue un caso aislado.
Referencias bibliográficas
1 Lashgari R, Teo SP, Pengiran I, et al. BNT162b2 and ChAdOx1 SARS-CoV-2 post-vaccination
side-effects among Saudi vaccinees. Frontiers in Medicine
[Internet] 2021;8:760047. Disponible en: www.frontiersin.org
2. Saavedra
Trujillo CH. VIII. Vacunación Sección VIII. Introducción-marco teórico de
vacunas para covid-19. ¿Qué es una vacuna? Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/
3. Menni C, Klaser K, May A, et al. Vaccine side-effects and
SARS-CoV-2 infection after vaccination in users of the COVID Symptom Study app
in the UK: a prospective observational study. Lancet Infect Dis
[Internet] 2021;21:939. Disponible en: /pmc/articles/PMC8078878/
4. Alghamdi AN, Alotaibi MI, Alqahtani AS, et al. BNT162b2 and ChAdOx1
SARS-CoV-2 post-vaccination side-effects among Saudi vaccinees. Front Med (Lausanne)
[Internet]. 2021;8:760047. Disponible en: /pmc/articles/PMC8531069/
5. Biousse V, Nahab F, Newman NJ. Management of acute retinal
ischemia: follow the guidelines! Ophthalmology [Internet] 2018;125:1597-607. Disponible en: http://www.aaojournal.org/article/S0161642018303348/fulltext
6. Urrets-Zavalía
J. Oclusiones vasculares de la retina [Internet]. 2022:175-90. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/359090471_OCLUSIONES_VASCULARES_DE_LA_RETINA
7. Dattilo M, Newman NJ, Biousse V. Acute retinal arterial ischemia. Ann
Eye Sci [Internet]. 2018;3(6). Disponible en: /pmc/articles/PMC6124502/
8. Tobalem S, Schutz JS, Chronopoulos A. Central retinal artery
occlusion - rethinking retinal survival time. BMC Ophthalmol [Internet]
2018;18. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29669523/
9. Iorga ER, Costin D. Vascular
emergencies in neuro-ophthalmology. Rom J Ophthalmol [Internet].
2020;64:323. Disponible en: /pmc/articles/PMC7739024/