UN
INUSUAL Y RECURRENTE DOLOR ABDOMINAL
AN UNUSUAL, RECURRENT ABDOMINAL PAIN
María Marco D’Ocón,1 Gonzalo
Fernando Lascurain Lapunzina,2 Diana Marcela Sánchez Escobedo,3 Claudia
Pilar Clemente Tomás4
1 Médico residente de 4.o año de
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Teruel Ensanche, Teruel,
España.
2 Médico
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Foios,
Valencia, España.
3 Médico
residente de 4.o año de Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud de Teruel Ensanche, Teruel.
4 Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Servicio de
Ginecología y Obstetricia. Hospital Obispo Polanco, Teruel.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
María
Marco D’Ocón. Calle Vicente Sancho Tello nº 6 puerta 5. 46021, Valencia,
España. Correo electrónico: mmarcodocon@gmail.com
Los doctores manifiestan no poseer conflictos
de intereses.
Resumen
El dolor abdominal
inespecífico y recurrente en mujeres con desarrollo puberal normal y amenorrea
primaria debe hacernos plantear una posible malformación del aparato genital
femenino. Es fundamental una adecuada anamnesis y exploración física completa
que incluya genitales, que puede hacerse en atención primaria. Podemos
ayudarnos de pruebas de imagen como la ecografía abdominal para completar el
estudio. El objetivo de este trabajo es la exposición de un caso clínico
atendido en urgencias hospitalarias y recalcar la importancia de la exploración
genital en los recién nacidos para poder descartar el diagnóstico temprano de
posibles malformaciones y evitar la aparición de complicaciones.
Palabras clave. Dolor abdominal recurrente, amenorrea primaria,
hematocolpos, malformación genital femenina, himen imperforado.
Abstract
Nonspecific and recurrent abdominal pain
in women with normal pubertal development and primary amenorrhea should make us
consider a possible malformation of the female genital tract. An adequate
medical history and complete physical examination including genitals is
essential, which can be done in primary care. Imaging tests such as abdominal
ultrasound can be helpful to complete the study. The objective of this work is
to present a clinical case treated in a hospital emergency room and to
emphasize the importance of genital examination in newborns in order to rule
out early diagnosis of possible malformations and avoid complications.
Key words. Recurrent abdominal pain, primary amenorrhea, hematocolpos, female
genital malformation, imperforate hymen.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/ah1st7xqa
Introducción
El hematocolpos es la
retención vaginal de sangre menstrual que aparece en la pubertad ante la
menarquia, y lo más frecuente es que sea secundario a una malformación genital
congénita denominada himen imperforado. El himen (del griego ’membrana’)
es un vestigio membranoso que deriva de una invaginación de la pared posterior
del seno urogenital, y representa el límite entre el bulbo sinovaginal (placa
vaginal) y el seno urogenital. Suele perforarse durante las últimas etapas del
desarrollo embrionario, pero si no ocurre dicha perforación hablamos de himen
imperforado (1). No suele causar síntomas hasta la pubertad,
cuando se presenta como dolor abdominal cíclico (generalmente todos los meses)
sin hemorragia genital (criptomenorrea) y puede acompañarse de masa abdominal
palpable en la exploración física. Es importante diagnosticar esta patología de
forma temprana para evitar complicaciones asociadas a la retención hemática y a
la masa que se va formando (2).
Presentación del caso
Presentamos el caso
de una paciente mujer de 14 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés
ni alergias medicamentosas conocidas que acudió al servicio de urgencias de
nuestro hospital por presentar en los últimos cuatro días síntomas clínicos de
tenesmo vesical, dolor abdominal hipogástrico y náuseas sin vómitos; afebril en
todo momento. La paciente comentó que, durante los últimos meses, presentó
dolor abdominal de tipo cólico, no irradiado, referido sobre todo en el
hipogastrio, que se repetía de forma cíclica durante cuatro o cinco días al
mes. Durante los ciclos de dolor tomó paracetamol, pero no notó mejoría. Se
asocia amenorrea primaria.
En la exploración
abdominal se palpó una masa suprapúbica de aproximadamente 10 cm de diámetro,
móvil y dolorosa. A raíz de estos hallazgos se solicitaron pruebas complementarias,
análisis de sangre (hemograma, bioquímica con reactantes de fase aguda,
gasometría venosa, coagulación) y de orina (cualitativo y urocultivo), pero no
se encontraron alteraciones significativas. En la ecografía abdominal se
observó, ocupando la totalidad de la cavidad vaginal, una lesión de contorno
bien delimitado, morfología fusiforme elongada, de ecogenicidad heterogénea,
con apariencia de pseudomasa, que no presentaba flujo Doppler (avascular), y
que se extendía a la cavidad endometrial a través del cuello uterino. Tenía
medidas aproximadas de 15,4 cm de longitud x 7,6 cm de diámetro anteroposterior
con un volumen de 450 cc (Fig. 1).
Figura 1. Ecografía
abdominal. Se aprecia una lesión que ocupa la totalidad de la cavidad vaginal.
Ante los resultados
de la ecografía, se decidió explorar los caracteres sexuales secundarios de la
paciente. El desarrollo mamario correspondía a estadio III de Tanner (aumento y
elevación de pecho y areola en un mismo plano). A nivel genital se observaba
vello rizado y oscuro escasamente desarrollado, compatible con estadio II-III
de Tanner. Se observó desarrollo acorde a su edad. En la exploración vaginal se
apreció himen imperforado y abombado de color violáceo (Fig. 2). Tanto la
observación clínica como la exploración y las pruebas complementarias
concordaban con el diagnóstico de hematocolpos secundario a himen imperforado.
Figura 2. Himen
imperforado y abombado. Se aprecia el hematocolpos posterior que lo dota de ese
color violáceo.
Se administró a la
paciente, por vía intravenosa, analgesia con dexketoprofeno y antibioterapia
empírica de amplio espectro con ceftriaxona. Se contactó al servicio de
ginecología y se decidió su ingreso para realización de himenectomía en cruz
bajo sedación y previo sondaje uretral en el quirófano. Tras la incisión en la
membrana himeneal se llevó a cabo la aspiración de abundante cantidad de
material sanguinolento coagulado en la vagina. Al quedar la cavidad
completamente vacía, se visualizó cérvix normoepitelizado, de características
acordes a la edad de la paciente. Para finalizar, se dieron dos puntos de
marsupialización en ambas caras laterales de la membrana himeneal, con el fin
de impedir de nuevo el cierre de esta por segunda intención. La paciente fue
dada de alta tras el postoperatorio inmediato, sin incidencias.
Discusión clínica
El himen imperforado
es una malformación congénita rara que ocurre en el 0,1% de los recién nacidos
de género femenino. A pesar de ser poco común, constituye la anomalía
obstructiva más frecuente del aparato genital femenino; se presenta
generalmente de forma aislada y no tanto asociada a otras malformaciones
urogenitales: vaginales (hemivagina, agenesia vaginal, septo transverso
vaginal), uterinas (hemiútero, ausencia de cuello uterino), urinarias (agenesia
renoureteral, duplicaciones ureterales, riñones en herradura), digestivas,
vertebrales y anorrectales (3,4).
Presenta dos picos de máxima incidencia: uno en época neonatal que da lugar a
un hidrocolpos por acúmulo de secreciones vaginales de tipo mucoide debido a
los estrógenos maternos, y otro pico en la pubertad (5).
Debe sospecharse ante una niña con desarrollo puberal adecuado, dolor abdominal
recurrente y amenorrea primaria. También las pacientes pueden consultar por una
masa en el hipogastrio. Otros signos y síntomas descritos en función de las
estructuras afectadas debido al efecto masa son retención aguda de orina,
infección urinaria, disuria o hidronefrosis bilateral por compresión de uretra
y uréteres, estreñimiento por compresión del recto y edemas en las extremidades
inferiores por compresión de las venas ilíacas (2,6).
El diagnóstico puede
hacerse a partir de la consulta de atención primaria, realizando una correcta
exploración física teniendo en cuenta los genitales, donde se observará un
himen tenso y de color violáceo debido al hematocolpos. También se puede
realizar tacto rectal, en el que se palparía un tumor elástico correspondiente
a la vagina. La ecografía abdominal proporciona el diagnóstico definitivo y nos
ayuda a descartar malformaciones asociadas (2,7,8).
Debe hacerse el
diagnóstico diferencial con otras patologías que presentan una masa abdominal
en niñas adolescentes, como embarazo, quistes y tumores ováricos, y neuroblastoma
(2,9).
El diagnóstico tardío
de himen imperforado puede ocasionar complicaciones graves asociadas a la
distensión del útero (hematómetra), de las trompas de Falopio (hematosalpinx) y
de la cavidad peritoneal (hemoperitoneo), lo que podría provocar endometriosis,
adenosis vaginal, fibrosis e infertilidad. También puede infectarse el
contenido vaginal causando piohematocolpos (1,3).
El tratamiento
recomendado es la himenectomía o perforación central en cruz del himen, tras la
colocación de una sonda Foley en la uretra para comprobar y proteger su
permeabilidad, y permitir el drenaje de la sangre y otras secreciones
acumuladas. En algunas culturas o razas existe una alternativa que es la
realización de una mínima incisión de la membrana y colocar un catéter de Foley
para el drenaje del material durante dos semanas (3). Es
importante el tratamiento antibiótico preventivo ya que la secreción acumulada
es un caldo de cultivo para muchos microorganismos, aprovechando además la
ausencia del bacilo de Döderlein (10).
En conclusión, debe sospecharse himen
imperforado ante una niña con desarrollo puberal normal, dolor abdominal
recurrente y amenorrea primaria. Una correcta anamnesis, la exploración física
y una ecografía abdominal son suficientes para el diagnóstico. El drenaje del
hematocolpos, tras comprobar la permeabilidad uretral, puede evitar
complicaciones mayores, y permite, además, una desaparición completa de la
sintomatología. Debe recalcarse la importancia de las exploraciones del recién
nacido en la consulta de pediatría para poder diagnosticar de forma temprana
esta patología (3).
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