EVALUACIÓN DE RESOLUCIÓN DE DILEMAS BIOÉTICOS EN LA MEDICINA DE
EMERGENCIAS. ESTUDIO PILOTO
EVALUATION
OF RESOLUTION OF BIOETIC DILEMMAS IN EMERGENCY MEDICINE. PILOT STUDY
Nazareno Galvalisi,1 Marina
Penalba,2 Ignacio
Maglio,3 Laura
Belli,4 Raúl Mejía5
1 Sanatorio Finochietto, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2 Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
3 Sanatorio Finochietto y Fundación Trauma,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
4 Docencia e Investigación Facultad de Filosofía
y Letras, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
5 Centro de Estudios de Estado y Sociedad
(CEDES), Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Programa de Medicina Interna General, Hospital de Clínicas J. de San
Martín, Universidad de Buenos Aires Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Nazareno
Galvalisi. Correo electrónico: ngalvalisi@sanatoriofinochietto.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de intereses.
Resumen
Objetivos. Este
estudio piloto explora la habilidad de las y los médicos para resolver
problemas éticos de frecuente aparición. Material y métodos. Se realizó
una encuesta anónima consistente en cinco casos clínicos que implican un dilema
ético. Resultados. Participaron 55 profesionales con una media de edad
de 33,6 años. El 70,9% informó no haber recibido ninguna formación formal en
bioética. La calidad de la formación fue autopercibida como buena por más de la
mitad de los participantes (52,7%) y como muy buena o excelente por el 9,1%. El
61,8% de los participantes refirió enfrentar dilemas éticos en forma diaria o
con mucha frecuencia. El análisis de la resolución de los casos mostró una
media de puntuación de 5,15/10 (desviación estándar [DE]: 1,27). Conclusiones.
Las y los médicos que se desempeñan en servicios de emergencias no poseen los
conocimientos ni el entrenamiento adecuados para resolver los dilemas bioéticos
que se plantean.
Palabras clave. Medicina de emergencias, dilemas éticos, capacidad
de resolución.
Abstract
Objectives. This pilot study explores the ability of physicians
to solve frequent ethical problems. Material and methods. An anonymous
survey consisting of five clinical cases that imply an ethical dilemma was
conducted. Results. 55 professionals with a mean age of 33.6 years took
part. 70.9% reported that they had not received any formal training in
bioethics. The quality of the training was self-perceived as good by more than
half of the participants (52.7%) and as very good or excellent by 9.1%. 61.8%
of the participants reported facing ethical dilemmas on a daily basis or very
frequently. The analysis of the resolution of the cases showed a mean score of
5.15 /10 (SD 1.27). Conclusions. The doctors who work in emergency
services do not have the knowledge or an adequate training to resolve the
bioethical dilemmas raised.
Key words. Emergency medicine, ethical dilemmas, resolution skills.
ark caicyt: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/3gykgon9l
Introducción
La bioética es una
disciplina que se ha desarrollado en las últimas décadas, incorporando
principios morales en busca de soluciones razonadas a las dificultades de la
actividad médica tanto en profesionales como en pacientes, en profesionales y
la sociedad, y la sociedad y los pacientes (1). Cuando en el proceso
de la toma de decisiones se produce alguna tensión irreconciliable entre los
principios éticos, por ejemplo, los del modelo principialista como son
autonomía, beneficencia o no maleficencia, se considera que existe un dilema
bioético (2). Las y los médicos que trabajan en servicios de
emergencias desempeñan su actividad en un ambiente que les exige una rápida
adopción de conductas para salvar vidas, aliviar el sufrimiento o acompañar
cuando la muerte es inevitable, decidiendo también en este proceso hacer un uso
racional de los recursos disponibles (3). La medicina de emergencias se basa en la
aplicación de procedimientos estandarizados en condiciones de incertidumbre,
presión y tiempo, por lo que los médicos aprenden a actuar “automáticamente”
más rápido que la velocidad del pensamiento ético-filosófico (3).
Poco se conoce acerca
de las habilidades que tienen las y los médicos de emergencia para resolver
problemas bioéticos. En una encuesta realizada por Padela (4) en residentes de
emergencias de los Estados Unidos, sólo el 34% de los participantes había
recibido entrenamiento específico en bioética, la puntuación de conocimiento
media fue del 59,7% y sólo el 1% pudo contestar correctamente la pregunta
general e identificar el plan de acción correcto ante los casos clínicos que
evaluaban la competencia para la toma de decisiones. No se han encontrado
publicaciones sobre bioética aplicadas a la medicina de emergencias en la
Argentina ni estudios que evalúen las habilidades en la toma de decisiones de
las y los profesionales de esta especialidad.
Partimos de la
hipótesis de que las y los médicos que se desempeñan en servicios de
emergencias no resuelven adecuadamente los dilemas bioéticos a los que se
enfrentan habitualmente. Para obtener información para mejorar la capacitación
de estos profesionales, se realizó este estudio piloto con el objetivo de
explorar la habilidad de las y los médicos para resolver problemas éticos de
frecuente aparición en un servicio de emergencias de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires.
Material y métodos
Estudio piloto de
corte transversal mediante una encuesta anónima, autoadministrada distribuida
vía correo electrónico consistente en cinco casos clínicos que implican un
dilema ético.
Fueron invitados a
participar la totalidad de las y los médicos que cumplen el rol de médico
clínico en el Servicio de Emergencias del Sanatorio Finochietto, a los cuales
se les envió una invitación semanal por correo electrónico en cuatro
oportunidades en noviembre de 2019. Fueron excluidos las y los profesionales de
las otras especialidades del servicio, como también aquellos que concurren como
eventuales o reemplazos.
Luego de la sección
sobre información del proyecto y aceptación del consentimiento informado, el
cuestionario poseía una primera sección que indagó sobre aspectos demográficos,
educación médica, años transcurridos desde la graduación, especialidad, lugar
de formación, formación recibida en bioética y autopercepción de la calidad de
la formación recibida.
Una segunda sección
exploró la frecuencia con la cual el participante se siente expuesto a
conflictos éticos en la práctica diaria. También se indagó cómo se resuelven los
conflictos éticos que se le presentan en su práctica y si sabe si existe un
comité de bioética en su institución.
Finalmente, el
cuestionario incluyó preguntas sobre casos clínicos que tienen la finalidad de
evaluar la habilidad del participante para resolver dilemas éticos de los
dominios: consentimiento informado, determinación de la capacidad para decidir
(autonomía), adecuación del esfuerzo terapéutico y directivas anticipadas.
Para elaborar el
instrumento se partió de la encuesta realizada por Padela (4) a residentes de
emergentología de los Estados Unidos, a quienes se les solicitó autorización
para su uso.
Posteriormente se
realizó la traducción y construcción de las preguntas teniendo en consideración
la legislación vigente en la Argentina: ley 26.529/09 (5) de Derechos del
Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, y
las modificaciones de la ley 26.742/12 (6) de Derechos del
Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, y el Código Civil y
Comercial de la Nación; la traducción fue realizada por expertos en bioética.
Con la finalidad de
evaluar la comprensibilidad de las mismas, así como el tiempo necesario para
ser contestada, fue enviada a diez profesionales que se desempeñaban en
emergentología en otras instituciones de la República Argentina.
Posteriormente se
elaboró la versión final que se utilizó en este estudio piloto.
Se enviaron cinco
casos clínicos, cada uno de los cuales constó de dos preguntas con cuatro
opciones de respuesta y una sola respuesta correcta. Ambas preguntas indagaban
acerca del mejor curso de acción (Anexo). Se asignó un punto por respuesta correcta y cero
punto si el participante seleccionaba una opción incorrecta. Con el puntaje
obtenido al finalizar el cuestionario se confeccionó un puntaje general, que
fue convertido a una escala de 10 puntos.
El protocolo fue
evaluado por el Comité de Ética del Sanatorio Finochietto de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires y registrado en la Plataforma de Registro Informatizado de
Investigaciones en Salud de Buenos Aires.
Se resguardó la
identidad de los participantes, quienes aceptaron un consentimiento informado
en forma electrónica antes de la encuesta.
Los análisis
estadísticos se realizaron con el programa Stata, versión 131.0 (StataCorp;
CollegeStation, Texas, Estados Unidos). Se utilizaron porcentajes para
describir las variables categóricas, así como promedio y desviación estándar
para las variables continuas.
Resultados
Se invitó a
participar a 69 profesionales, de los cuales el 71% (n = 49) eran
médicas. La tasa de respuesta fue del 79,7% (n = 55) y el 76,4% (n
= 42) fueron mujeres. La edad media de los participantes fue de 33,6 años
(DS2.98), y presentaban 7,8 años promedio desde su graduación. El 96,4% (n
= 53) de ellos poseía residencia completa y el 9,1% (n = 5) había
completado una maestría (tabla 1).
|
TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PARTICIPANTES |
|
|
n |
55 |
|
Edad (media [DE]) |
33,65 (2,98) |
|
Mujer (%) |
42 (76,4) |
|
Formación
de posgrado |
|
|
Formación en el
extranjero (%) |
1 ( 1,8) |
|
Maestría (%) |
5 ( 9,1) |
|
Otras (%) |
2 ( 3,6) |
|
Residencia (%) |
53 (96,4) |
|
Años de recibido
(media [DE]) |
7,80 (2,34) |
|
Formación en
bioética en el grado (%) |
46 (83,6) |
|
Formación
en bioética en el posgrado |
|
|
Curso específico en
bioética (%) |
3 ( 5,5) |
|
Materia de bioética
en algún curso de posgrado (%) |
16 (29,1) |
|
No he recibido
ningún tipo de formación (%) |
39 (70,9) |
|
Conoce
el comité de bioética de su institución |
|
|
No (%) |
1 ( 1,8) |
|
No lo sé (%) |
24 (43,6) |
|
Sí (%) |
30 (54,5) |
|
Formación
autopercibida en bioética |
|
|
Excelente (%) |
1 ( 1,8) |
|
Muy buena (%) |
4 ( 7,3) |
|
Buena (%) |
29 (52,7) |
|
Regular (%) |
20 (36,4) |
|
Mala |
1 ( 1,8) |
Aunque el 70,9% (39)
informó no haber recibido ninguna formación formal en bioética, la calidad de
la formación fue percibida como buena por más de la mitad de los participantes
(52,7%) (n = 29) y como muy buena o excelente por el 9,1% (n =
5). Sólo el 38,2 % (n = 21) percibía su formación como regular o mala.
El 54,5% (n = 30) de los participantes conocían la existencia del Comité
de Bioética.
El 61,8% (n =
34) de los participantes refirió enfrentar dilemas éticos en forma diaria o con
mucha frecuencia en su actividad asistencial. Los dilemas éticos que más
frecuentemente refirieron enfrentar fueron: la adecuación del esfuerzo
terapéutico, aspectos relacionados con el final de la vida y la evaluación de
la capacidad de decisión de los pacientes (70,9%, 60,0% y 54,5%,
respectivamente) (n = 39-33-30). Para la resolución de los problemas, el
5,5% (n = 3) refirió consultar con los médicos de cabecera de los
pacientes y el 56,4% (n = 31), hacerlo con los superiores (tabla 2).
|
TABLA 2
CONFLICTOS BIOÉTICOS |
|
|
n |
55 |
|
Frecuencia
de conflictos éticos |
|
|
A diario (%) |
10 (18,2) |
|
Frecuentemente (%) |
24 (43,6) |
|
Algunas veces (%) |
18 (32,7) |
|
Muy pocas veces (%) |
2 ( 3,6) |
|
Nunca (%) |
1 ( 1,8) |
|
Tema
del conflicto ético |
|
|
El consentimiento
informado (%) |
20 (36,4) |
|
El esfuerzo
terapéutico (%) |
39 (70,9) |
|
El final de vida
(%) |
30 (54,5) |
|
La autonomía (%) |
33 (60,0) |
|
La confidencialidad
(%) |
13 (23,6) |
|
Consulta
frente a un conflicto ético |
|
|
Médico de cabecera
(%) |
3 ( 5,5) |
|
Pares en el
servicio de emergencia (%) |
21 (38,2) |
|
Superiores (%) |
31 (56,4) |
El análisis de la
resolución de los casos mostró una media de puntuación de 5,15 /10 (desviación estándar
[DE]: 1,27).
En la evaluación de
la capacidad de decisión y autonomía, el 20% (n = 11) respondió
correctamente, aunque, ante la presunta incapacidad, el 85% (n = 32)
identificó correctamente al tomador de decisiones sustituto.
Ante una situación de
interpretación de directivas anticipadas en una paciente con múltiples
enfermedades terminales, el 21,8% (n = 12) lo hizo correctamente. En el
manejo posterior del caso la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico y
la forma de llevarlo a cabo fue respondida en forma correcta por la mitad de
los participantes (49,1%) (n = 27).
Cuando se evaluó la
adecuación del esfuerzo terapéutico, el 25,5% (n = 14) de los participantes
consideraron éticamente correcto no realizar maniobras de reanimación, y el 38%
(n = 21) respondió que no se requiere una directiva anticipada
documentada para que desde el punto de vista ético un médico no inicie el
soporte vital.
El 94,5% (n = 52)
de los participantes evaluaron correctamente la incapacidad transitoria de un
familiar directo alcoholizado y beligerante para la toma de decisiones
sustitutas, aunque el 85,5% (n = 47) optó por avanzar sin consentimiento
para un procedimiento invasivo no terapéutico, lo cual no es considerado el
plan de acción correcto.
El 92,3% (n =
51) de los participantes evaluó correctamente la capacidad de brindar un
consentimiento informado, aunque un número menor (81,8%) (n = 45)
respondió correctamente sobre los conceptos teóricos correctos del mismo.
La toma de decisiones
sustituta fue el dilema mayor, ya que sólo tres de las y los participantes
(5,5%) identificaron el plan de acción correcto.
Discusión
En este estudio
piloto, los profesionales de la salud que participaron carecían de las
habilidades necesarias para resolver correctamente los dilemas médicos que
enfrentan a diario, y existe una discordancia entre la calidad autopercibida en
su formación en la materia con respecto a la escasa educación formal recibida.
La medicina de
emergencias es una especialidad compleja donde las y los profesionales se
enfrentan a muy diversas situaciones, muchas veces con datos incompletos y que
suelen requerir resolución en un tiempo breve. Como afirma Diego Gracia (7):
“Urgencia es falta de tiempo. Y la falta de tiempo obliga a simplificar los
procesos de toma de decisiones. Cosas que en situaciones normales no pueden ni
deben considerarse correctas, en los casos de urgencia resultan preceptivas.
Esta es la peculiaridad de la ética de las urgencias”.
En este contexto las
y los profesionales encuestados manifiestan que se enfrentan frecuentemente a
situaciones de conflicto bioético, reconociéndolos y apoyándose en sus
superiores, la mayor parte de las veces, para la resolución de los mismos. La
adecuación del esfuerzo terapéutico resultó el problema de presentación
referido más frecuente, seguido de las decisiones del final de vida,
situaciones que poseen algunos puntos en común.
La consulta con sus
superiores para la resolución de los mismos difiere de lo descripto por Falcon
(8), donde la mayoría de los profesionales encuestados se apoyaban en el
comité de ética y en sus colegas. Es probable que esto sea así por el contexto
de la situación planteada (paciente internado en unidad de cuidados
intensivos), la cual difiere drásticamente de la práctica habitual de la
medicina de emergencias. También puede ser resultado del desconocimiento de la
existencia de un comité en la institución.
El análisis de la
resolución de los diferentes casos mostró resultados similares a los del
estudio de Padela (4), realizado en médicos residentes de servicios de
emergencias de los Estados Unidos, y no fue adecuado en la mayoría de las
situaciones planteadas. Al igual que en el estudio mencionado, se encontró
variabilidad en la elaboración del plan correcto de acción en los diferentes
temas indagados.
Menos de la mitad
respondió correctamente sobre la necesidad o no de contar con directivas
anticipadas para que sea éticamente correcto no realizar maniobras de
reanimación. Asimismo, un alto porcentaje definió que ante una situación de
futilidad sin acuerdo prevalece la opinión de la familia.
También presentaron
grandes dificultades en la evaluación de la capacidad de decisión de los
pacientes en forma similar a lo descrito por Padela (4). Sin embargo,
diferenciándose del estudio mencionado, una alta mayoría pudo identificar
correctamente al tomador de decisiones sustituto.
La principal
limitación es que la investigación se realizó en un único centro asistencial de
la Ciudad de Buenos Aires y, por lo tanto, no puede ser generalizado a todos
los médicos que trabajan en emergencias. Por otra parte, por tratarse de un
estudio piloto, el tamaño de la población es pequeño y por ello no se pueden
realizar análisis multivariados que permitan explorar la presencia de factores
que pudieran estar relacionados con las dificultades encontradas en la resolución
de los dilemas éticos. Con la finalidad de lograr una representación mayor se
proseguirá con el desarrollo de un trabajo a nivel nacional.
Los resultados de
este estudio piloto sugieren que las y los médicos que se desempeñan en
servicios de emergencias no poseen los conocimientos ni el entrenamiento
adecuados para resolver los dilemas bioéticos planteados. Esta investigación
encontró déficit de conocimientos teóricos y de resolución de situaciones
conflictivas.
De confirmarse estos
resultados, sería conveniente considerar la inclusión de programas de formación
en bioética dentro del plan de estudios de la especialidad con entrenamiento
focalizado en la resolución de problemas clínicos, como asimismo afianzar la
difusión y la función educativa de los comités de bioética institucionales.
Agradecimientos
Adriana Pérez.
Análisis estadístico.
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