HIPOMAGNESEMIA SECUNDARIA A LA UTILIZACIÓN DE INHIBIDORES DE LA BOMBA
DE PROTONES ASOCIADA A HIPOPARATIROIDISMO. A PROPÓSITO DE UN CASO
HYPOMAGNESEMIA ASSOCIATED WITH HYPOPARATHYROIDISM
SECONDARY TO PROTON PUMP INHIBITOR’S USE. A CASE REPORT
Pablo
A. Olavegogeascoechea,1 Martín L. Castro2
1 Departamento de Salud Colectiva, Universidad
Nacional del Comahue.
Sanatorio Río
Negro, Cipolletti, Río Negro.
2 Departamento de Salud Colectiva, Universidad
Nacional del Comahue.
Sanatorio Río
Negro, Cipolletti, Río Negro.
AUTORA PARA CORRESPONDENCIA
Pablo
A. Olavegogeascoechea. 9 de Julio 131, Cipolletti, Río Negro.
Correo
electrónico: polavego@gmail.com
Tel.: 11-2319-8657.
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
La asociación entre el uso de inhibidores de la
bomba de protones y el desarrollo de hipomagnesemia se encuentra descripta de
manera controvertida en la literatura. El caso presentado muestra la causalidad
entre el uso de inhibidores de la bomba de protones (efecto de clase) y el
desarrollo de hipomagnesemia. En la evolución del paciente, las variables
confundidoras se mantienen constantes, por lo que el uso de los inhibidores de
la bomba de protones aparece como variable independiente de riesgo para el déficit
de magnesio. Es probable que la individualización de los pacientes con más
riesgo –los mayores de 70 años, las del sexo femenino, aquellos con diabetes,
quienes tienen un uso concomitante de los diuréticos (especialmente las
tiazidas), trastornos gastrointestinales que producen malabsorción– sea
adecuada para planificar el seguimiento de los valores de magnesio plasmático.
Palabras clave. Hipomagnesemia,
hipoparatiroidismo, inhibidores de la bomba de protones, IBP,
hipoparatiroidismo.
Abstract
The association
between the use of proton pump inhibitors (PPI) and the development of
hypomagnesemia is described controversially in the literature. The case
presented shows the causality between the PPI use (class effect) and the
development of hypomagnesemia. In the patient’s evolution, the confounding
variables remain constant, so the use of PPI like pantoprazole and omeprazole
appears as an independent risk variable for the development of magnesium
deficiency. It is likely that the individualization of patients at higher risk
–like those older than 70 years, female gender, prior diabetes diagnosis, those
with concomitant use of diuretics (especially thiazides) or with
gastrointestinal disorders that produce malabsorption– would be adequate for
monitoring magnesium plasmatic levels.
Key words. Hypomagnesemia, hypoparathyroidism, proton pump inhibitors, PPIs,
hypoparathyroidism.
ARK CAICYT: http://www.revistasam.com.ar/index.php/RAM/article/view/694
Introducción
La
prevalencia de hipomagnesemia en la población general es desconocida (1); no obstante, en los pacientes hospitalizados varía entre el
10% y el 65% según la gravedad o comorbilidades (2). Los
síntomas asociados a la deficiencia de magnesio (Mg) son, entre otros,
debilidad muscular, astenia, incontinencia, caídas, arritmias, convulsiones y
tetania (3).
El
uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se inició en la década de 1980
y continúa hasta la actualidad (4), con un incremento
sostenido en su utilización y un mejoramiento en el perfil de potencia y
seguridad (5). No obstante, hay reportes de casos de la
asociación de los IBP y la hipomagnesemia (6), más allá de
la molécula utilizada (7). Así, las sugerencias aparecen con
cierta controversia en relación con la asociación descripta y al proceder en
caso de utilizar los IBP y el seguimiento de los niveles plasmáticos de Mg (8-10).
Descripción del caso
Un
paciente varón de 74 años se presentó en un consultorio externo por trastornos
en la marcha desde tres meses antes de la consulta y se agregaba incontinencia
urinaria en el último mes. También tuvo episodios de vértigo periférico que,
asimismo, se autolimitaban a esos últimos tres meses.
Los
antecedentes patológicos incluían: cáncer de vejiga (neovejiga, 2002),
enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta abdominal (endoprótesis,
2009), diabetes tipo 2 (desde 2001) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) (+20 años). Tabaquista. No tenía historia reciente de vómitos o diarrea,
tampoco de alcoholismo ni uso de diuréticos o laxantes. Se realizaron
endoscopias digestivas alta y baja que no mostraron hallazgos relevantes. Por
más de diez años el paciente fue tratado con pantoprazol (40 mg/día) por el uso
de AAS 100 mg/día y episodios de epigastralgia. Otras medicaciones: cilostazol
100 mg/día, metformina 1 g/dos veces por día (adherencia baja) y atorvastatina
20 mg/día.
En
el examen físico mostró: TABD: 120/80 MMHG, FC: 110/min regulares. Soplo
carotídeo derecho. Aumento del diámetro anteroposterior del tórax. Ruidos
cardíacos normales. Abdomen con cicatriz mediana infraumbilical; el resto s/p.
Edemas 2/6 en MMII. Pulsos débiles en MMII con frialdad de extremidades.
Reflejos osteotendinosos presentes y normales, sensibilidad propioceptiva
presente. Sin signos vestibulares ni cerebelosas, sin rigidez. Sin déficit
motor. Fuerza muscular: grado 3 (escala de Daniels). ECG: RS, FC: 105 x min.
PQ: 120 ms. Eje: HBAI. QT: 320 ms, STT s/p.
Los
exámenes complementarios mostraron: hipomagnesemia (6 mg/l [VN: 16-26 mg/l]),
normocalemia, función renal normal, calcemia iónica normal. Albumina sérica
normal. Magnesio en orina: dentro de un rango normal. Función tiroidea normal.
Se
indica abandono de pantoprazol y reemplazo por famotidina, además de suplemento
de magnesio 220 mg/día por vía oral (el paciente se negó a recibir por vía IV).
Diez días después el paciente refirió mejoría en la marcha y menor frecuencia y
volumen de incontinencia urinaria. Magnesemia de 10 mg/l. A los 30 días, con
los síntomas resueltos y niveles normales de magnesio en plasma (18 mg/l), se
indicó suspender el suplemento.
Doce
meses más tarde, el paciente regresó con la misma sintomatología. Había
suspendido la famotidina y la reemplazó por omeprazol 20 mg/día los diez meses
previos a la consulta. Los exámenes bioquímicos mostraron: hipomagnesemia (4
mg/l), normocalemia, función renal normal, calcemia iónica normal. PTH <6
pg/ml (VN: 15-65 pg/ml), vitamina D: 58,6 ng/ml (VN: >30,0 ng/ml). Magnesio
en orina: dentro del rango normal. Función tiroidea normal. Se indicó que abandonara
el IBP y lo reemplazara por famotidina, suplemento de magnesio (220 mg/día). En
el control a los 15 días, se habían resuelto los síntomas y el magnesio en
plasma fue de 15 mg/l (ver la línea temporal en la Fig. 1 y los niveles
plasmáticos en la Fig. 2). Se indicó continuar con el suplemento por 14 días y
luego suspender, y se le recomendó no utilizar ningún IBP en adelante.
Figura 1. Línea de
tiempo.
Figura 2. Niveles
plasmáticos de magnesio en función del tiempo y el uso de IBP.
Discusión
Si bien la asociación
entre la hipomagnesemia y el uso de IBP está documentada (8,10), la controversia existe. En nuestro caso, se puede observar
la causalidad entre el uso de los IBP y la hipomagnesemia, máxime porque el
paciente no muestra ninguna modificación en las variables confundidoras en
relación con la hipomagnesemia (diabetes y uso de insulina, insuficiencia cardíaca,
hipocalemia, uso de diuréticos, diarrea, desnutrición, insuficiencia renal,
hipocalcemia) (11), sólo se introduce y retira el uso de IBP
en distintos períodos de tiempo. Como se observa en la figura 2, el uso de IBP
se relacionó con el descenso de Mg plasmático y la suspensión de los mismos al
ascenso. También se observa que el resultado sería un efecto de clase y no de
droga. El hallazgo de una concentración baja de Mg urinario aboga por la teoría
de que los IBP alterarían la absorción del ion Mg y no una pérdida urinaria del
mismo (12).
Nuestro
paciente tiene dos factores de riesgo, la edad mayor a 70 años y el diagnóstico
de diabetes, que podríamos asumir como predictores de hipomagnesemia. En la
mayoría de los estudios publicados, el promedio de edad de pacientes es de
aproximadamente 67,94 ± 10,91 años (rango: 40-81 años); la prevalencia es mayor
en mujeres (73%) (se desconoce el motivo de esta asociación) (6,13-18); la presencia de diabetes es mayor en
los pacientes con hipomagnesemia y también el uso concomitante de diuréticos,
en especial las tiazidas. Estos hallazgos contrastan con el estudio de Kim y
colaboradores (19), donde los predictores del desarrollo de
hipomagnesemia en pacientes que ingieren IBP fueron: el uso mayor a 1 año, la
edad menor a 45 años y el uso concomitante con cisplatino. Los estudios
publicados incluyen bases de datos o mediciones de Mg al ingreso hospitalario,
excepto algunos como el estudio de Kuipers y colaboradores (7),
donde con un diseño de caso n-1 (20) se demuestra la clara asociación de la
introducción de IBP y la hipomagnesemia, similar a la secuencia mostrada en el
caso presentado. La asociación de hipoparatiroidismo está demostrada (18), y no se puede dilucidar claramente la contribución en el
cuadro clínico ya que en algunos casos se asoció a hipocalcemia, y no en otros
casos, como en el nuestro. En 2006, Epstein y colegas (18)
comunicaron la asociación del uso de IBP y la hipomagnesemia; en 2011 la
Administración de Drogas y Alimentos estadounidense (FDA) reconoció la
asociación (21), sin individualizar claramente los grupos de
mayor riesgo. En términos generales, el uso de IBP incrementa el riesgo de
hipomagnesemia entre 1,43 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,08-1,88 y
1,63 (IC del 95%, 1,14-2,23) según la calidad de los estudios (22);
además, la edad mayor a 65-70 años, el sexo femenino (condición no excluyente),
el diagnóstico de diabetes y el uso concomitante con diuréticos parecieran ser
predictores de una población más expuesta.
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