OBJECIÓN
DE CONCIENCIA Y COMPLEMENTARIEDAD TERAPÉUTICA EN PACIENTES Y PROFESIONALES DE
LA SALUD DEL GRAN BUENOS AIRES, ARGENTINA
CONSCIENTIOUS
OBJECTION AND THERAPEUTIC COMPLEMENTARITY IN PATIENTS AND HEALTH CARE
PROFESSIONALS OF GREATER BUENOS AIRES, ARGENTINA
Gabriela Irrazábal,1 Ana Lucía
Olmos Álvarez2
1 CEIL, Conicet.
2 UNDAV, Conicet.
CONTACTOS PARA CORRESPONDENCIA
Correo electrónico. Gabriela Irrazábal: gabrielairrazabal@gmail.com
Ana Lucía Olmos Álvarez: analuciaolmos@gmail.com
Las autoras manifiestan no
poseer conflictos de intereses.
Resumen
En este artículo trabajaremos con procesos de
articulación entre salud y creencias a partir de dos actores del campo de la
salud: los pacientes y los profesionales. A partir de los primeros abordaremos
las que denominamos articulaciones positivas, efectuadas por determinadas
personas y para un momento biográfico específico: embarazadas y padres de
recién nacidos internados en la unidad de cuidados intensivos. En el caso de
los profesionales, identificamos en el ejercicio cotidiano de su práctica
profesional articulaciones negativas inscriptas dentro de la figura de la
objeción de conciencia. Desde metodologías cualitativas y a partir del método
comparativo, ofrecemos algunas conclusiones relacionadas con la necesidad de
considerar la diversidad sociocultural de nuestras sociedades para generar
espacios de atención a la salud respetuosos de las cosmovisiones y los derechos
de los pacientes, así como espacios de resolución de situaciones de objeción de
conciencia a título individual, sin perjudicar derechos de terceros.
Palabras clave. Religión, creencias, objeción de conciencia, bioética, medicina.
Abstract
In
this article we will work on articulation processes between health and beliefs
based in two health care groups: patients and professionals. From
the first group we will approach what we call positive articulations made by
certain people and for a specific biographical moment: pregnant women and
parents of newborns admitted to the intensive care unit. In the case of health
care professionals, we identify negative articulations inscribed within the
concept of conscientious objection in their daily exercise of professional
practice. From qualitative
methodologies and from the comparative method, we offer some conclusions
related to the need to consider the sociocultural diversity of our societies in
order to generate spaces for health care that respect all world views and the
right of patients and spaces for resolving situations of conscientious
objection on an individual basis, without damaging the rights of third parties.
Key words. Religion, beliefs, conscientious objection, bioethics,
medicine.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/jn6pbqhcv
Introducción
Desde
las ciencias sociales, las vinculaciones entre salud y creencias se han
abordado, principalmente, desde dos perspectivas: una que centra la atención en
los vínculos entre cultura y enfermedad, y otra que se enfoca en lo
religioso-espiritual (1).
Desde
la primera óptica, se concibe el campo del cuidado de la salud de manera
dinámica, compuesto por una pluralidad de sistemas médicos y procesos de
combinación por parte de los actores sociales. Procesos no exentos de
negociaciones, disputas y atribución de valor y eficacias diferenciales. En
este contexto, y desde la perspectiva de las y los usuarios, se señaló que la
atención de la salud se efectúa por medio de la interacción terapéutica de
diversos sistemas que buscan prevenir, tratar, controlar y/o curar un
padecimiento determinado (2). En estos sistemas se
distinguen la biomedicina; las medicinas tradicionales, religiosas,
alternativas, y por último, el autotratamiento. Esta clasificación amplía la
división introducida por la Organización Mundial de la Salud entre medicinas
tradicionales y medicinas alternativas/complementarias1.
La
biomedicina se refiere a la medicina alopática y a las psicoterapias,
consideradas también como modelo médico hegemónico (MMH), en gran parte de las
sociedades modernas y adoptada por entidades gubernamentales para la gestión de
la salud. Las tradicionales son el shamanismo y curanderismo. Esta última
sintetiza antiguos saberes biomédicos con saberes y prácticas de tradición
popular y son reconfigurados constantemente para adaptarse al contexto. Las
medicinas o curas religiosas incluyen nociones y prácticas realizadas en cultos
y rituales colectivos e individuales tanto en los espacios institucionales como
en atenciones de especialistas; están destinadas a la sanación corporal y
espiritual de los usuarios. Continúa la clasificación con las medicinas
alternativas/complementarias (MAC) difundidas a través del proceso de
transnacionalización, engloban a las terapias ligadas al new age como el
reiki, la reflexología, la medicina ayurvédica, la aromaterapia y la
acupuntura, y no integran la biomedicina. Es preciso señalar que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha documentado la creciente utilización
de estas medicinas como un fenómeno global, y apoya su incorporación en los sistemas
de salud en los distintos contextos nacionales, atendiendo a sus realidades
socio-culturales y siguiendo criterios de uso racional y seguro. La última
categoría, el autotratamiento, constituye la primera opción terapéutica en la
inmensa mayoría de las sociedades. Puede suponer la autoprescripción de
fármacos de laboratorio y remedios vernáculos caseros y también los
tratamientos de índole diversa como la acción consciente de no hacer nada.
La
cantidad de medicinas combinadas, recurrir a la totalidad de la oferta
terapéutica o sólo a algunas de ellas se vincula con diferencias culturales,
sociales y económicas. Dentro de estos procesos, son relevantes también las
redes de sociabilidad –tanto cara a cara como virtuales–, ya que expondrán a
los actores a una gama amplia de información y valores. Estas interacciones
permiten conocer narrativas alternativas sobre la vida con una enfermedad, la
gestión del cuerpo enfermo o del acceso a la salud y a la vez garantizan la
eficacia y legitimidad de otras alternativas médicas.
Desde
el segundo campo de trabajo se ha puesto la mirada en las prácticas y
dispositivos terapéuticos vinculados a distintas ontologías religiosas (1). Hallamos investigaciones que, atentas a los cruces entre
religión, salud y politicidad, indagaron las intervenciones en el debate
público en torno a la gestión de la salud y del cuerpo en nombre de diversas
confesiones religiosas, dando lugar a la conformación de activismos
político-religiosos (3-6). En esta línea,
diversos análisis evidencian que las religiones son consideradas una voz
autorizada en materia de salud e integran un espacio de intercambio entre
actores religiosos, médicos y científicos donde se discuten temas sobre
sexualidades y reproducción, especialmente anticoncepción, aborto y
fertilización asistida (7,8).
Según
datos de la Encuesta Nacional de Creencias y Actitudes Religiosas en Argentina
efectuada en 2019 por el CEIL Conicet (9), los momentos en
los cuales las y los argentinas creyentes acuden a Dios se vinculan con el sufrimiento
(46,3%); la necesidad de una ayuda específica (30,9%) y completa la terna, el
momento de reflexionar sobre el sentido de la vida (12,8%). En este estudio se
afirma que las personas que manifestaron haber sufrido algún padecimiento de
salud (4 de cada 10 personas)2
suelen recurrir a los especialistas religiosos y a curanderos aunque sin dejar
de consultar al sistema biomédico (10).
Ahora
bien, resta preguntarnos sobre cómo las organizaciones seculares,
particularmente los hospitales, negocian y gestionan la constelación
heteróclita y dinámica de creencias y prácticas religioso-espirituales
presentes en la sociedad, si bien esta constelación está marcada por una
cultura cristiana de largo aliento.
En
este sentido, se han desarrollado análisis que centran su atención en la
adecuación (o no) de las instituciones públicas a la creciente diversidad
religiosa, y en cómo este pluralismo pone en cuestión el propio funcionamiento
de estas instituciones y sus distintos modelos de gestión de la diversidad religiosa
(11). Asimismo y para distintos contextos socioculturales,
se ha puesto el foco en los estudios de capellanías en contextos sanitarios,
entendiendo a los capellanes como proveedores de confort espiritual, compasión
y esperanza mediante servicios espirituales a quienes habitan o trabajan en el
marco de instituciones seculares como establecimientos de salud (12)
y prisiones (13). La creciente diversidad religiosa de la
población argentina no se encuentra reflejada en la gestión y organización de
la asistencia espiritual en el sistema sanitario (12) y
surgen tensiones en la práctica asistencial en cuestiones relativas a
tratamientos contrarios a creencias religiosas, la solicitud de terapias
alternativas y las restricciones alimentarias por motivos religiosos (2,12).
En
relación con las tensiones en la práctica asistencial, tanto el rechazo a
tratamientos por parte de pacientes como la negación a realizar algunas
prácticas de los profesionales de la salud suelen acarrear discusiones de
objeción de conciencia. Aunque hay distintas líneas teóricas que otorgan
diferentes definiciones, en general, hay acuerdo en que la objeción de
conciencia implica que las personas no realicen acciones o prácticas previstas
en la legislación que se oponen a sus convicciones éticas o religiosas (14).
Los
trabajos académicos sobre objeción de conciencia en América Latina se focalizan
en analizar su dimensión jurídica, sus límites, sus diversos aspectos
regulatorios y análisis jurisprudenciales (15). Además,
existe bibliografía sobre la objeción de conciencia frente al aborto desde la
perspectiva bioética junto con trabajos que examinan los riesgos para la
política sanitaria y, por último, estudios conceptuales desde la sociología y
la filosofía (16). En relación con las decisiones individuales,
se observan reivindicaciones de autonomía que aparecen como una tendencia
propia de ciertos sectores y movimientos sociales (17) que
suelen objetar cuestiones de salud aduciendo motivos religiosos (15).
El debate moral y político sobre la libertad de actuar, o de abstenerse de
actuar, apelando a razones referidas a la conciencia –en especial cuando hay
obligaciones legales o profesionales que exigirían lo contrario– sigue siendo
tema de debate.
En
este artículo trabajaremos con procesos de articulación entre salud y creencias
a partir de dos actores del campo de la salud: pacientes y profesionales. A
partir de los primeros abordaremos las que denominamos articulaciones
positivas, efectuadas por determinadas personas y para un momento
biográfico específico: embarazadas y padres de recién nacidos internados en la
unidad de cuidados intensivos. En el caso de los profesionales, identificamos
en el ejercicio cotidiano de su práctica articulaciones negativas inscriptas
dentro de la figura de la objeción de conciencia. A continuación, presentamos
los materiales y métodos utilizados que dan sustento a este artículo. Luego,
describimos las articulaciones positivas entre creencias religiosas y la
biomedicina. Continuamos con las articulaciones negativas que surgen de
situaciones de objeción de conciencia y, por último, ofrecemos algunas
conclusiones relacionadas con la necesidad de considerar la diversidad
sociocultural de nuestras sociedades para generar espacios de atención a la
salud respetuosos de las cosmovisiones y los derechos de los pacientes.
Materiales y
métodos
Este
artículo se basa en la combinación de estrategias de investigación dentro del
paradigma interpretativo de las tradiciones cualitativas y en particular desde
la etnografía y estudio de caso (18). Esta opción implica,
por un lado, el estudio de representaciones sociales y significados de la
salud-enfermedad-atención y, por otro, las trayectorias sociales de los actores
que utilizan esos significados y representaciones para interpretar la realidad
y orientar su acción.
Para
este artículo trabajaremos con los resultados de dos investigaciones acerca de
las intersecciones entre religiones y salud o los vínculos entre el campo
biomédico y el religioso espiritual en el proceso salud-enfermedad-atención en
la región metropolitana de Buenos Aires. Se trata del proyecto “Creencias y
salud: Articulaciones biomédicas y espirituales en el proceso de
salud-enfermedad-atención en Avellaneda”, de carácter etnográfico focalizado en
los procesos de articulación y complementariedad terapéutica, las formas en que
se imbrican el pluralismo terapéutico y la diversidad religiosa. En su
desarrollo, efectuamos observación participante en distintas instituciones de
salud, entrevistas a mujeres con embarazos de riesgo y madres de prematuros y
profesionales de la salud (aprobado por el Comité de Ética, resolución Nº
69/2019). El segundo proyecto, “Religiones y salud. Trayectorias,
representaciones y modos de intervención en el espacio público de agentes
religiosos formados en bioética en el AMBA”, centró su mirada en los
posicionamientos y motivaciones de los profesionales de salud ante la
realización de determinadas prácticas y/o tratamientos.
Para
este artículo, basaremos el análisis en el resultado de diez entrevistas a
mujeres usuarias del sistema de salud y a profesionales de la salud. Junto a
las entrevistas individuales, tomamos material del corpus de 385 páginas
resultado de seis encuentros grupales de discusión de casos específicos
presentados por profesionales de la salud para discutir criterios, metodologías
de trabajo y fundamentos epistemológicos sobre la toma de decisiones y la
posible resolución de conflictos. Ponemos el foco en los aspectos de las
entrevistas en que se registran articulaciones positivas y negativas entre las
creencias y la biomedicina. Codificamos las transcripciones de las entrevistas
y encuentros grupales por medio del software atlas.ti para llevar adelante el
análisis de manera inductiva. Luego, lo complementamos recurriendo al método
comparativo característico de las ciencias sociales (19). En
este sentido, la comparación se efectúa tanto al interior de los casos
relevados por cada proyecto como entre los casos de las dos investigaciones en
conjunto. Siguiendo a Nohlen (19), al aplicar el método
comparativo: a) por medio de la analogía, similitud o contraste, se comprende
lo hasta ahora desconocido (comparación pedagógica); b) remite a nuevos
descubrimientos o resalta lo particular de cada caso (comparación heurística),
y c) al acentuar precisamente la diferencia, ayuda a sistematizar (comparación
sistemática) y descubrir categorías o ejes de análisis más amplios. Asimismo,
quisiéramos mencionar que esta perspectiva comparativa continúa siendo desarrollada
en un proyecto de reciente conjunto titulado “Ciencia y catolicismo.
Perspectivas y diálogo entre Europa y Argentina en seis áreas científicas”,
financiado por la Universidad de Birmingham y la Fundación Templeton en el
marco de la International Research Network for the Study of Science and Belief
in Society.
Siguiendo
los lineamientos del método comparativo, para nuestro caso, pudimos identificar
y reconstruir dos grandes patrones en la articulación entre las creencias
religiosas y la biomedicina entre los pacientes y los profesionales de salud.
Elegimos denominarlas articulaciones positivas y articulaciones
negativas. Las primeras de ellas señalan formas de complementariedad
terapéutica entre saberes y prácticas provenientes de ambos universos de
sentido: la biomedicina y las creencias religiosas. Mientras que las segundas
señalan tensiones y conflictos ocasionando el rechazo de ciertos tratamientos
médicos por parte de los pacientes o que los profesionales de la salud se
opongan a efectuar una práctica médica vulnerando incluso los derechos de
terceros. A lo largo del artículo abordaremos, en primer lugar, experiencias de
pacientes enmarcadas dentro de las articulaciones positivas y, luego,
experiencias vinculadas con la relación pacientes-profesionales de la salud que
derivan en objeciones de conciencia englobadas en las articulaciones negativas.
A continuación, presentamos las articulaciones positivas.
“Esa fe que
necesitaba tener”. Articulaciones
positivas
entre creencias religiosas y biomedicina en las experiencias de los pacientes
Para dar cuenta de la perspectiva de los pacientes
nos basaremos en las experiencias de mujeres con embarazos de riesgo
(corioamnionitis, preeclampsia, síndrome de HELLP, entre otras patologías) y
madres de prematuros (nacidos en las semanas 24-27) con internaciones mayores a
setenta días en el servicio de neonatología de hospitales públicos y privados
del AMBA. Conoceremos procesos de articulación positiva entre biomedicina y
creencias religioso-espirituales y la apropiación de elementos de ambos
universos de sentidos.
La
conjunción “embarazo de riesgo-posibilidad de parto prematuro” posicionaba a
las familias en una situación en la cual el rumbo esperado, “embarazo-parto-llegada
al hogar con el bebé”, comienza a resquebrajarse para dar lugar al
espacio-tiempo de la internación. A esta primera inflexión, se suma la variable
de la extensión, de seguro prolongada. “Hacete a la idea de que te vas a ir de
acá [neonatología] cuando hubieras tenido el bebé”, le anticiparon a una
entrevistada luego de la cesárea de urgencia practicada en la semana 27 de
embarazo.
Las
caracterizaciones de este período conjugan la sorpresa al verse truncado el
camino ideal porque “es difícil irte a casa sin tu hijo después de estar
esperándolo por meses” e incertidumbre sobre el devenir. A esa mezcla se sumará
la incomprensión sobre lo que sucede. En este escenario, ¿de qué maneras se dan
las articulaciones?
El
primer elemento por señalar es que los procesos abordados tienen lugar en
instituciones organizadas por la biomedicina en tanto reguladora de saberes,
roles, formas de acción y expectativas. Dada su legitimidad sociohistóricamente
construida y su eficacia científicamente comprobada, los actores sociales
depositan su confianza en la biomedicina para comprender los eventos que
conciernen a las mujeres embarazadas como a recién nacidos internados y a la
espera de indicaciones.
En
un primer momento, el saber biomédico se presenta disruptivo (“un bombardeo de
información”), en la boca de otros (los profesionales de la salud) y plagado de
términos que refieren a características y eventos que irrumpen en el desarrollo
esperado del embarazo y del nacimiento. Asociado a ello, la forma de atención
estará marcada por las prescripciones indicadas por el médico y será realizada
por los miembros del equipo de salud. Todas las acciones son realizadas por
terceros mientras las familias se perciben como meros espectadores.
No obstante, hay una valoración de la medicina
científica que se centra en el encuentro con el profesional de la salud y en
las expectativas generadas por los procedimientos e intervenciones durante el
embarazo y la internación. Los interlocutores destacaron y agradecieron incansablemente
el saber y prácticas médicas que permitieron que tanto madres como hijos
pudieran “salir” de las internaciones y estar sanos. “Sobre el criterio médico
no puedo decir nada porque mi hijo está vivo y yo también”, supo decir una
mamá.
Junto
a las acciones inscriptas en la biomedicina, las personas recurren a las
creencias para dar sentido y atravesar los episodios de malestar, sufrimiento,
tratamiento. Veamos entonces cuáles son esas prácticas y qué significados y
potencialidades se les asocian.
Posiblemente,
la acción más difundida sea el rezo o la oración. En las salas de espera, al
costado de las cunas e incubadoras, en las capillas de los hospitales, los
familiares rezan para vincularse de manera directa con las figuras y seres
poderosos, para establecer pactos, promesas y elevar pedidos. Una de nuestras
interlocutoras señaló: “Soy católica. Yo sentí un refugio en la religión, me
interesaba estar bien para mi hijo y entonces rezaba para poder calmar mi
angustia antes de entrar a verlo”.
Estas
acciones suelen acompañarse de rosarios, pequeñas imágenes, medallas, piedras,
estampitas, que incluso desean colocar cerca de las camas, cunas e incubadoras
a modo de protección. Estos objetos están “marcados”: pertenecen al orden de lo
religioso-espiritual. Muchos de ellos han tenido dos tipos de contacto: uno,
con personas socialmente adscriptas a poderes de sanación y cura como sanadores
y chamanes, y, dos, con santos reconocidos por alguna institución o con los
populares como san Ramón Nonato o el Gauchito Gil. Su rol será transmitir los
efectos benéficos de esos contactos establecidos en rituales colectivos (misas
o celebraciones en altares públicos) o en consultas individuales (con
curanderos y sanadores). Las participaciones en uno u otro espacio conllevan el
compromiso de realizar determinadas prácticas (rezos, tomas de agua bendita,
uso de determinados objetos) para contribuir al restablecimiento de la salud.
Tratamos aquí con actores, espacios y prácticas que se inscriben dentro de las
terapias religiosas.
Podemos
distinguir dos tipos de elementos: los que vehiculizan los pedidos de ayuda y
los difusores de efectos taumatúrgicos. Entre los primeros figuran fotos,
escarpines, llaves de casas, cartas, documentos de distinta índole, análisis y
órdenes médicas, remedios. Son exhibidos durante las celebraciones para que se
impregnen del poder sagrado incrementando así su capacidad curativa. Así, a la
eficacia científica se añadirá otra que encuentra su potencia en el orden
religioso espiritual, inaugurando un camino de complementariedad entre ambas.
Los
segundos objetos transfieren los efectos taumatúrgicos. Por ejemplo, las
medallas y los rosarios, el agua bendita, cintas, piedras y, también, los que
antes vehiculizaban pedidos y al entrar en contacto con estos seres se embeben
del potencial sanador podrán así ayudar a los enfermos que los portarán
contagiándoles el poder adquirido e invocando protección como a sus familias,
que participan del proceso salud-enfermedad-atención.
Una
mamá que por preeclampsia atravesó una cesárea de urgencia y su hija nació a
las 24 semanas, contó:
Mi mamá fue a san Ramón, dejó una intención que la
leyeron en una misa. Me trajo una estampita, yo las acumulaba con las que me
trajeron amigas y compañeras de trabajo. Las dejaba en la mochila para que me
acompañaran.
La
asistencia a un santuario, la visita a un sanador o la consulta con una mãe de
santo no son hechos excluyentes. Por el contrario, son paradas en itinerarios
terapéuticos mayores que junto a la biomedicina incluyen estos encuentros,
pedidos y promesas para proyectar, en el marco de la incertidumbre desde la
cual perciben la internación, una realidad futura y alternativa. Así, se abre
un abanico de opciones religiosas que cimientan un complemento espiritual al
saber médico. Esta posibilidad de construir itinerarios articulando
participaciones en espacios biomédicos y religiosos parte de una mirada sobre
el proceso de salud-enfermedad-atención que incluye un nivel espiritual que
integra la experiencia cotidiana y el sufrimiento y se extiende desde lo
anímico y físico a un contexto más amplio.
Habíamos
mencionado que el momento de preguntarse por el sentido de la vida constituía
una de las causas de acercamiento a las creencias religiosas. Por lo tanto, no
debemos soslayar el hecho de que algunas personas establezcan pactos y hagan
promesas porque “ya no quedaba nada por hacer”. Llegar a la religión puede
entenderse también como el destino final de los itinerarios antes mencionados y
será aquel destino que cobrará valor y mostrará todo su potencial al desafiar
los tiempos de los tratamientos y las certezas asociadas a la medicina científica.
Cuando los médicos establecen trastornos severos, aventuran escenarios
complejos o prescriben tratamientos invasivos y prolongados, abonan un terreno
fértil para el “milagro” que evidencia la intervención numinosa3.
Hasta
aquí hemos presentado las articulaciones positivas entre las creencias
religiosas y la biomedicina. A continuación, abordaremos las articulaciones
negativas a partir de las cuestiones de objeción de conciencia desde la
perspectiva de los profesionales de la salud y vinculadas con la relación entre
profesionales de la salud y pacientes.
Las cuestiones
de objeción de conciencia. Articulaciones
negativas entre creencias religiosas y biomedicina en la relación
profesionales de la salud-pacientes
En la práctica cotidiana asistencial se presentan
cuestiones de objeción de conciencia que ponen en evidencia la interrelación
entre las creencias religiosas y la salud. Se observan particularmente estas
cuestiones en la relación pacientes-profesionales de la salud. Siguiendo a
Rivera Flores y Acevedo Molina (20), los pacientes pueden
objetar las propuestas de tratamiento por parte de los profesionales de la
salud y, asimismo, los profesionales de la salud podrían objetar las demandas
de los pacientes, en especial cuando estos pedidos se contrapongan a sus
creencias religiosas. Ambos tipos de objeciones, la de los profesionales de
negarse a realizar una práctica establecida por normativas y las de los
pacientes –que se experimentan como decisiones de autonomía y libertad de
conciencia, haya o no una obligación legal al respecto– requieren atención,
aunque sólo suele generarse debate público cuando los profesionales se rehúsan
a efectuar una práctica (20).
En
los últimos años, las disputas en torno a la objeción de conciencia del
personal sanitario, en la Argentina y en otros países de la región, estuvo
vinculada mayoritariamente a las cuestiones de salud reproductiva, en especial,
al aborto (20). A partir de 2003 en Argentina se reconoce la
salud reproductiva como parte integral del derecho a la salud. En este marco,
los programas de salud pública desarrollados incluían el suministro de
anticonceptivos gratuitos, píldoras de emergencia o preservativos. Por este
motivo, se generaron conflictos en el ámbito de la salud con profesionales que,
alegando objeción de conciencia, se negaban a cumplir estas prescripciones
indicadas por la autoridad sanitaria. Por otra parte, en relación con el
aborto, además de los debates públicos al respecto, se conocieron numerosos
casos de mujeres que no pudieron acceder al aborto legal e incluso murieron por
negativa de los profesionales de la salud a realizar esas prácticas (15).
Asimismo,
más vinculadas a las cosmovisiones de los pacientes, encontramos objeciones al
plan de vacunación obligatorio (21). En las últimas décadas
y con un creciente movimiento antivacunas, aparecen en la práctica asistencial
familias que reclaman que se implemente un plan de vacunación alternativo, e
incluso sentencias judiciales que avalan o desestiman las solicitudes
alternativas de vacunación en la Argentina (15). Las
crecientes demandas de autonomía por parte de los pacientes y un modelo de
atención más alejado del paternalismo configuran un espacio donde las
decisiones personales juegan un papel importante a la hora de aceptar o
rechazar un tratamiento por parte de los pacientes. Asimismo, las decisiones de
los profesionales se ven afectadas por demandas o solicitudes que, en una
primera instancia, aparecen como contrarias a sus convicciones. En relación con
estas cuestiones, hay dos tipos de situaciones que merecen atención inmediata
vinculadas con la relación médico-paciente para evitar violaciones al derecho
de autonomía del paciente y por el otro la del médico: las hemotransfusiones y
el aborto. Si bien los pacientes no están obligados legalmente a aceptar una
hemotransfusión, aparece como una práctica frecuente de tratamiento y algunas
situaciones han llegado a judicializarse. En el caso Bahamondez, Marcelo s/
medida cautelar (1993)4, uno de los
votos de los ministros de la Corte Suprema de Justicia hacía referencia a esta
cuestión: “Cuando hay objeción de conciencia a un tratamiento médico, nada cabe
reprochar a los profesionales y personas intervinientes que respetan la
decisión libre de la persona involucrada” (p. 484) e incluso que “resulta
irrelevante la ausencia de una norma expresa que prevea el derecho a objeción
de conciencia a transfusiones sanguíneas” (p. 484). En este punto entonces,
decidimos analizar el caso de la hemotransfusión dentro de las posibles
“objeciones de conciencia” ya que aparece como el rechazo a una práctica que es
parte de un ordenamiento social vigente y que es indicada por una autoridad
médica, más aún en los casos que se desarrollan en hopitales públicos donde el
personal sanitario es parte del funcionariado público.
Respecto
del aborto existe una cantidad importante de literatura especializada que da
cuenta de las tensiones y conflictos en relación con esta práctica5. También hay numerosos trabajos que ponen en evidencia que la
objeción de conciencia en materia de salud sexual y reproductiva es una
estrategia política transnacional de grupos religiosos y que esta estrategia
atenta contra los derechos de las mujeres en nuestra región (23).
Las organizaciones religiosas de esta manera se posicionan como actores
democráticos con discursos secularizados (24). Las
objeciones de conciencia aparecen como parte de una estrategia colectiva de
lucha en contra de los derechos sociales a partir de la protección de la
conciencia libre del objetor, oponiéndose a las normas jurídicas privándolas de
efectividad en la práctica. De esta manera, se vulneran los derechos y se
debilitan las conquistas sociales a favor de grupos histórica y
sistemáticamente discriminados (23).
De
nuestro análisis surge que, si bien en los últimos años hubo ampliaciones en el
acceso al aborto hasta llegar a la reciente sanción de la Ley de Interrupción
Voluntaria del Embarazo6, las
tensiones intrainstitucionales surgen de la solicitud concreta de una paciente
de una interrupción legal del embarazo. Los profesionales consultados
manifiestan que en general las objeciones individuales suelen resolverse y que
las complicaciones aparecen cuando todos los integrantes de un servicio
completo se declaran como objetores, tal como narra una médica:
“Con respecto al aborto ha habido tanto en
ginecología como en obstetricia resistencia a realizar la interrupción del
embarazo. En general siempre se aceptaron las razones de orden de salud de la
madre cuando había una indicación de un aborto terapéutico.
Si la madre tenía una enfermedad cardíaca u otra patología que se ve afectada
por el embarazo lo aceptaban, tanto uno como otro servicio, según la edad del
embarazo. Era muy distinta la situación ante una violación. En ese sentido
había […] una actitud más restrictiva [...]. Obstetricia tiene un jefe de
servicio que es muy católico, tiene vinculación; es practicante católico y
tenía una actitud de restricción en este tema, pero no creo que todo el
servicio sea así.”
La
cuestión del rechazo de transfusiones sanguíneas por parte de pacientes
testigos de Jehová es interpretada más como un tema de creencias religiosas que
generan impacto en los profesionales de la salud intervinientes. En especial,
la negativa de los padres a que sus hijos reciban transfusiones sanguíneas en
caso de ser necesarias. La atención a los testigos de Jehová involucra a todos
los profesionales de la salud, y se han manifestado conflictos por ejemplo con
los médicos anestesiólogos, según narran creyentes testigos de Jehová que se
declararon en bloque como objetores de conciencia. En uno de los talleres de
análisis de casos con profesionales, en los que se abordó específicamente el
rechazo a transfusiones sanguíneas, nos comentaron:
Nosotros
trabajamos con el doctor [...], que es un hematólogo muy reconocido y que ha
investigado y aplicado las técnicas que nosotros aceptamos. Hemos hecho un
trabajo de vinculación con la comunidad médica y estamos trabajando para
asistir al congreso de anestesiología para poder conversar con ellos, que escuchen
nuestra posición. No hay ningún anestesiólogo que quiera participar en una
intervención quirúrgica a un testigo de Jehová. Son todos objetores de
conciencia.
Desde el punto de vista de los pacientes testigos de
Jehová se percibe una tensión generalizada a la hora de brindarles atención,
especialmente en prácticas complejas que requieran intervención quirúrgica. Sin
embargo, nos informan que han logrado articular, a partir de un comité de
enlace con instituciones de salud (25), redes de
profesionales de la salud respetuosos de sus creencias e instituciones
hospitalarias donde pueden atenderse por cirugías y partos a partir de un
protocolo de atención orientado a testigos de Jehová. Desde el punto de vista
de los profesionales de la salud, las tensiones se presentan no tanto por un
rechazo a las creencias religiosas de los pacientes, que en general respetan,
sino por el impacto emocional que les causa la decisión de no recibir un
tratamiento o procedimiento médico que pueda salvar la vida del paciente, tal
como nos narra una profesional de la salud:
Uno
de los casos que más me impactó fue una paciente embarazada con un tumor de
ovario que tenía que abortar. Pidió internarse acá debido a la interrupción del
embarazo, pero pidió que no se la transfundiera y eso generó mucha inquietud.
En
relación con los testigos de Jehová, los casos de niños y en particular de
bebés en neonatología que puedan requerir transfusiones sanguíneas generan
desconcierto en los profesionales de la salud sobre cómo actuar, si judicializar
o no los casos, ya que la negativa a la transfusión es una decisión de los
padres, si está en juego el interés superior del niño. La tendencia suele ser
indicar la transfusión en niños, pero igualmente no deja de ser una situación
complicada para la relación pacientes-profesionales de la salud. Incluso, el
imaginario de los profesionales es que si llegan a transfundir a un niño
testigo de Jehová su comunidad lo expulsará y no podrá ser más miembro de la
religión. Así lo describe una médica intensivista pediátrica:
Yo
le expliqué que teníamos que transfundirla si no se moría el bebé. La chica
dijo que sí, porque ya estaba ahí, pero ¿saben lo que me hizo hacer el padre?
Una nota donde constaban los motivos clínicos por los cuales había que pasarle
sangre a ese bebé, el hematocrito, etc., y ellos la presentaron a autoridades
de testigos de Jehová y les permitieron la transfusión. No hubo ningún tipo de
intervención judicial. Incluso algunos decían que si ese paciente se
transfundía no pertenecía más a la comunidad, y la madre lo negó diciendo: “De
ninguna manera, no son expulsados de la comunidad”. Así que no dijimos nada.
Pero es un tema los testigos de Jehová.
El
testimonio anterior muestra cómo ante un requerimiento médico de transfusión
sanguínea pudieron articular con el grupo religioso y lograr el tratamiento
necesario para ese paciente. No siempre se logra llegar a un acuerdo y los
profesionales de la salud se sienten atacados por indicar una
transfusión e incluso sienten que tienen que estar a la defensiva. En algunas
circunstancias proceden directamente sin consultar a la familia o a los
asesores del comité de enlace:
El
médico que trajeron los testigos de Jehová no quería que transfundiéramos al
paciente. De todos modos, el médico me dijo: “Haga lo que usted considere
necesario”. Y yo le dije la verdad: “Si el chico se está por morir, yo lo voy a
transfundir y no le voy a decir nada al chico ni a nadie [...]. También pensé,
si este chico se llega a enterar... Lo transfundimos con plaquetas.
En nuestro país la objeción de conciencia está
reconocida para determinadas prácticas en distintas normativas nacionales (26,27) y provinciales considerando como un
derecho fundamental no actuar en contra de la propia conciencia personal
siempre que ello no afecte a terceros. Si bien la objeción de conciencia no
debería ser institucional según la literatura especializada, existen varias
iniciativas y prácticas de hecho en este sentido, desde instituciones de salud
confesionales hasta alguna normativa como el decreto reglamentario del Programa
Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (1282/2003), que incluye la
posibilidad de que una institución incumpla esta ley por
motivos confesionales (28). Teniendo en cuenta estas cuestiones,
encontramos puntos de tensión y conflicto alrededor de la aceptación o rechazo
a ciertos tratamientos o procedimientos biomédicos por cuestiones religiosas,
ya sea de los pacientes o de los profesionales sanitarios. A estas tensiones,
que en algunos casos pueden resolverse de manera articulada, las denominamos articulaciones
negativas, porque según su desarrollo pueden vulnerar derechos de terceros.
Conclusión
En
este artículo hemos intentado abordar los procesos de articulación entre salud
y creencias a partir de dos actores del campo de la salud: los pacientes y los
profesionales. A partir de los primeros trabajamos las articulaciones positivas
entre creencias religiosas y biomedicina. Se trata de articulaciones efectuadas
por determinadas personas y para un momento biográfico específico: embarazadas
y padres de recién nacidos internados en la unidad de cuidados intensivos. En
el caso de los profesionales, identificamos en el ejercicio cotidiano de su
práctica profesional articulaciones negativas que suelen surgir dentro de la
figura de la objeción de conciencia. Se trata de articulaciones negativas,
además, porque su desarrollo y resolución implican la posible vulneración de
derechos de terceros.
Además,
vimos cómo desde el punto de vista de los pacientes, cuando los tratamientos
propuestos por los profesionales de la salud contradicen sus creencias, van a
rechazarlos, y en el caso de algunos credos, buscarán alternativas que,
inscriptas en el mundo biomédico, sean acordes a su adscripción religiosa.
Si
bien el sistema biomédico es la principal referencia para el tratamiento
sanitario, no siempre es la primera ni la única opción para las personas. Tal
como indican Catoggio, Baran e Irrazábal (10), el sistema
biomédico convive con otras alternativas que dan cuenta de los variados caminos
de cuidado-prevención, sanación y/o bienestar. Ahora bien, esta convivencia
puede darse de manera armoniosa entre las formas alternativas y el sistema
biomédico, mientras que otras aparecen en forma de tensión y conflicto
enmarcadas en situaciones de objeción de conciencia. En este caso, implica
reconocer a las personas que pueden oponerse a las cuestiones que consideran
contrarias a sus convicciones morales o religiosas.
Estas cuestiones ponen de
manifiesto que la creciente diversidad cultural y religiosa de la sociedad
argentina se ve reflejada también en el contexto sanitario y que por ello es
cada vez más probable que haya diferencias de criterios por motivos morales o
religiosos entre los profesionales de la salud y los pacientes. Las formas en
que estos disensos se resuelvan aparecen como una oportunidad para poder
gestionar la diversidad sociocultural dentro de las instituciones de salud (29). Consideramos que en el marco de las sociedades
democráticas contemporáneas, la atención sanitaria en el sistema biomédico debe
ser enmarcada en un ámbito de respeto por las creencias de los pacientes y sus
familias. También es necesario fomentar espacios de diálogo e intercambio para
poder sortear las tensiones derivadas de los reclamos de objeción de
conciencia. Es importante garantizar el acceso a la salud y a los derechos de
todas las personas y también brindar la posibilidad de objetar prácticas a
título individual sin perjudicar ni vulnerar los derechos de terceros.
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Notas al pie
1 OMS. Estrategia de la OMS
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Salud; 2002.
2 Las
enfermedades más declaradas en la Encuesta Nacional de Creencias y Actitudes
Religiosas son alergias y/o problemas en la piel (44,6%), afecciones como
culebrilla, pata de cabra, empacho y/o mal de ojo (35,3%), depresión y/o
problemas psiquiátricos (29,4%), y adicciones (18,2%). En menor medida, se
manifiesta haber atravesado dificultades o imposibilidad para tener hijos
(9,2%) y, por último, cáncer (5,7%), según Catoggio, Baran y Irrazábal (10) basados en (9).
3 La
noción de numinoso proviene de Rudolf Otto, quien designa de esta manera
la dimensión de lo santo que escapa a la razón, que se presenta como
absolutamente heterogéneo y con poder. Es fascinante (atrayente en su exceso) y
provoca emociones profundas en el creyente. Ver: Otto R. (2001-1980). Lo
santo. lo racional y lo irracional en la idea de Dios. Madrid: Alianza.
4 Bahamondez, Marcelo s/ medida cautelar, 6 de
abril de 1993, Cámara Federal de Apelaciones de Comodoro Rivadavia. Corte
Suprema de Justicia de la Nación, Capital Federal, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires. Los ministros presentes y sus votos respecto de esta sentencia pueden
sintetizarse de la siguiente manera. Magistrados: Levene, Nazareno, Moline
O’Connor. Según su fundamento: Barra, Fayt (A0025477/484). En disidencia:
Cavagna Martínez, Belluscio, Petracci, Boggiano (A0025485/486). En disidencia:
Cavagna Martínez, Boggiano (A0025489/490/491/492/493/494/495/496/497/498
/A0025499/500/501/502/503/504). En disidencia: Belluscio Petracci
(A0025505/506/507/508/509/510/511/512/513/514/515).
5 Como
ejemplo ver el caso Ana María Acevedo (22).
6
La Ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) N° 27.610
de Argentina fue sancionada por el Congreso Nacional el 30 de diciembre de 2020
y promulgada el 14 de enero de 2021.