VIOLENCIA HACIA LAS PERSONAS MAYORES: HERRAMIENTAS PARA LA
DETECCIÓN E INTERVENCIÓN DE LOS EQUIPOS DE SALUD
VIOLENCE AGAINST THE ELDERLY: TOOLS FOR THE DETECTION
AND INTERVENTION BY HEALTH TEAMS
Alejandra
Vázquez1
1 Licenciada en Psicología, gerontóloga y
coordinadora de programas en Surcos Asociación Civil.
CONTACTO PARA CORRESPONDENCIA
Correo
electrónico: avazquez@proyectosurcos.org
La autora manifiesta no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Introducción. La
consideración de la violencia hacia las personas mayores como problemática
social y multidimensional requiere la articulación de diversas acciones del
conjunto de la sociedad para prevenirla, detectarla de manera temprana y evitar
riesgos mayores ante su aparición. Los equipos de salud tienen un rol
estratégico en identificar las situaciones de violencia hacia las personas
mayores, ya que en muchos casos son el único contacto de esas personas con el
medio externo. Por ello, el compromiso del ámbito sanitario debe ir de la mano
de acciones integrales dirigidas hacia todos los factores de riesgo y coordinar
acciones conjuntas con otros efectores como la justicia, los servicios sociales
y los organismos gubernamentales para brindar respuestas integrales que
combatan la problemática. Objetivo. Brindar herramientas para detectar
indicadores de violencia hacia personas mayores y pautas que favorezcan
intervenciones eficaces, interdisciplinarias e intersectoriales para evitar la
revictimización.
Palabras clave. Violencia hacia personas mayores, detección,
revictimización.
Abstract
Introduction. Coping with violence against the
elderly as a social and multidimensional problem requires that society as a
whole implements actions to prevent this kind of violence, detect it early and
avoid greater risks before their appearance. Health teams have a strategic role
in identifying situations of violence towards the elderly, considering that
often they are the only contact of this population with the external
environment. That is why the commitment of the health care field must be
accompanied by comprehensive actions to manage all risk factors and
coordinating joint actions with other effectors such as justice, social
services and government organizations, to provide comprehensive responses to
successfully deal with the problem. Objective. This article aims to
provide tools for identifying violence against the elderly and guidelines for
effective interdisciplinary and inter-sectoral interventions that prevent
re-victimization.
Key words. Violence against the elderly,
detection, re-victimization.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/b9pazgaef
Introducción
La violencia hacia
las personas mayores es una problemática social invisibilizada durante muchos
años como consecuencia de la influencia de factores socioculturales que
contribuyeron en gran medida a limitar su atención. Ha adquirido mayor
preocupación en los últimos años, lo cual está asociado al progresivo
envejecimiento de la población. Los cambios demográficos asociados con la mayor
esperanza de vida y sus implicancias en los ámbitos sociales, institucionales y
familiares originaron la necesidad de interesarse en las diferentes
problemáticas que afectan a ese grupo etario y que si bien existieron siempre,
sólo ahora se manifiestan en toda su magnitud.
El envejecimiento
demográfico de la población puede tener repercusiones para la incidencia de
situaciones de violencia con diferentes manifestaciones. Las proyecciones
sugieren que la proporción de personas mayores no sólo continuará
incrementándose, sino que la franja de personas que supera los 75 años también
crecerá, con el consiguiente riesgo para los problemas de salud y con demandas
de cuidados que también se incrementarán (1).
La cuadragésima
novena Asamblea Mundial de la Salud declaró a la violencia como un problema
mayor de salud pública (2). En consecuencia, a partir de la
obligación contraída por los Estados firmantes con relación al sector salud y
la problemática de la violencia, la implementación de medidas para sensibilizar
y capacitar a los equipos de salud en la temática se volvió fundamental, más
aún si se considera que los programas de numerosas carreras de grado vinculadas
a la salud carecen de contenidos específicos sobre la problemática.
En el año 2002 la
Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que el maltrato a las personas
mayores es una violación de los derechos humanos y una causa importante de
lesiones, enfermedades, pérdida de productividad, aislamiento y desesperación (3). Una de las definiciones aportada en 1995 por la Red
Internacional para la Prevención del Maltrato hacia las personas mayores
(INPEA) indica que “el maltrato es cualquier acto único o repetido o la falta
de medidas apropiadas que se produce dentro de cualquier relación donde hay una
expectativa de confianza que causa daño o angustia a una persona mayor” (4).
Hacia fines de 2015
se sancionó la Ley 5420 de Prevención y protección integral contra el abuso y
maltrato a los adultos mayores que rige en el ámbito de la Ciudad de Buenos
Aires. Define el maltrato hacia las personas mayores como “toda acción u
omisión que provoque un daño a los mismos, sea esta intencional o consecuencia
de un obrar negligente y que atente contra su bienestar general, vulnerando
derechos” (5).
El maltrato se
presenta en el marco de una relación de abuso que se define por un
desequilibrio de poder. Una conducta es violenta cuando se presenta como una
relación asimétrica, lo cual va a implicar
siempre un desequilibrio de poder, que puede estar definido por el contexto,
por la cultura o por maniobras interpersonales de control en la relación. La
intención es la dominación de la persona mayor para controlar la relación, un
intento de doblegarla. La direccionalidad está dada por la selección puntual
hacia quien se dirige la violencia. Eso significa que el victimario no ejerce
violencia hacia cualquier persona y en cualquier ámbito, su conducta va
dirigida a esa persona en particular; evidencia que la violencia no es una
conducta instintiva ni una enfermedad (6).
Tipologías y modalidades de violencia
La realidad del
maltrato a la persona mayor es muy compleja, puede manifestarse en diferentes
escenarios (social, institucional e intrafamiliar), presentarse de diversas
maneras (físico, psicológico, sexual, económico) y con múltiples factores de
riesgo (características del agresor, de la víctima, del vínculo entre ambos, de
las redes de apoyo social y comunitarias). De alguna manera, cuando existe
algún tipo de violencia, los tres ámbitos de desarrollo están
interrelacionados. La violencia no se ejerce en un solo lugar, las
instituciones y la sociedad también son ámbitos de violencia.
Las formas de
presentación son:
- Maltrato
por comisión o acción: se presenta a través de conductas activas, son
acciones de abuso de poder.
- Maltrato
por omisión: implica el abandono o descuido de las necesidades básicas de
la persona mayor.
La Ley 5420 no sólo
abarca las tipologías de violencia establecidas en la Ley 26.485 de Protección
Integral para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres
en los ámbitos en que se desarrollen sus relaciones interpersonales, sino que
también incluye el abandono de las personas mayores y considera los supuestos
contemplados por la legislación penal, tipificados en el delito de abandono de
persona, las acciones derivadas de un actuar negligente y todas las situaciones
de vulnerabilidad social en que pudieran encontrarse las personas mayores (5).
Modalidades de violencia
Violencia doméstica o
familiar: aquella ejercida por un integrante del grupo familiar,
independientemente del espacio físico donde esta ocurra, que dañe la dignidad,
el bienestar, la integridad física, psicológica, sexual, económica o
patrimonial, o la libertad.
Violencia
institucional: aquella realizada por las y los funcionarios, profesionales,
personal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o institución que
tenga como fin retardar, obstaculizar o impedir que las personas mayores tengan
acceso a las políticas públicas y ejerzan sus derechos. Comprende las
instituciones prestadoras de servicios de salud y de servicios sociales, así
como los de protección (5).
Violencia social:
aquella ejercida por integrantes de la sociedad en el marco relacional del
individuo. Comprende los vecinos, amigos, cuidadores, etc.
Tipologías de violencia
La Ley 5420 define
las siguientes tipologías:
Maltrato físico: es
el uso voluntario, no accidental de la fuerza física para provocar daño, dolor
o discapacidad. Se evidencia a través de cortes, quemaduras, moretones o
heridas que pueden ser leves o graves y hasta provocar la muerte.
Maltrato psicológico:
provocar angustia emocional por medio de la amenaza, la humillación, la
desvalorización, la descalificación, el insulto y la amenaza de abandono y/o de
institucionalización. Incluye la culpabilización, el hostigamiento, la
manipulación y la ridiculización.
Abuso sexual:
cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas (con o sin
acceso genital) del derecho que tiene una persona a decidir voluntariamente
acerca de su vida sexual; ya sea a través de amenazas, coerción, uso de la
fuerza o intimidación. Abarca cualquier contacto sexual no consentido por la
persona mayor o cuando esta no se encuentra en condiciones de dar su
consentimiento.
Abuso económico o
patrimonial: es la apropiación ilegítima de los bienes, la propiedad o los
recursos económicos de la persona mayor, mediante fraude o engaños y/o
obligarla a firmar documentos cediendo derechos. La limitación de los recursos
económicos destinados a satisfacer sus necesidades o privación de los medios
indispensables para vivir una vida digna; la limitación o control de sus
ingresos y la falsificación de su firma.
Abuso ambiental:
cualquier acto, no accidental, que provoque o pueda producir daño en el entorno
con el objeto de intimidar. Por ejemplo, dar golpes a puertas, romper cosas,
destruir objetos con especial valor sentimental para la víctima, maltratar a
los animales domésticos, desordenar o ensuciar a propósito.
Abandono: consiste en
desatender las necesidades básicas; entendiendo por tales la alimentación, la
higiene, la vestimenta adecuada al clima y la asistencia sanitaria, entre
otras.
Maltrato estructural:
ocurre cuando no se han generado las condiciones para la satisfacción adecuada
de las necesidades básicas de las personas. Afecta el ejercicio de los derechos
humanos y ciudadanos, e incluye la falta de políticas, recursos sociales y de
salud.
Negligencia: descuido
para iniciar, continuar o completar la atención de las necesidades para el
cuidado de una persona mayor por parte de la persona responsable, ya sea un
familiar o un cuidador (5).
La detección
Detectar la violencia
hacia las personas mayores por parte de los equipos de salud es una
responsabilidad que les atañe; sin embargo, suele presentar dificultades, ya
que es una problemática que tiende a ocultarse por parte de quienes la padecen,
generalmente carentes de redes de apoyo social, lo cual incrementa su
indefensión. Por ello los profesionales deben conocer los obstáculos para
identificar y visibilizar diferentes situaciones de violencia. La
naturalización de diversas formas de malos tratos, el miedo a las represalias,
la dependencia física y/o emocional del perpetrador, las creencias idealizadas
acerca de la familia, la fuerte adhesión a los estereotipos tradicionales de
género, la creencia de que la violencia es una problemática reservada al ámbito
privado y el aislamiento forman parte de los obstáculos. Sin embargo, existen
otras barreras asociadas a las instituciones y a los profesionales sobre las
que es fundamental reflexionar, como la carencia de formación para identificar
los indicadores de violencia; la ausencia de protocolos de detección e
intervención; la falta de apoyo de las instituciones; la ausencia de trabajo
interdisciplinario; los prejuicios y creencias erróneas acerca de la vejez y el
proceso de envejecimiento; la renuencia a involucrarse en cuestiones legales y
el desconocimiento de los recursos disponibles para el abordaje son algunas de
ellas.
Indicadores
Numerosa bibliografía
ha descripto señales, conductas, signos y síntomas que pueden generar la
sospecha de la ocurrencia de malos tratos.
El relato por parte
de la persona mayor es uno de los indicadores con mayor nivel de especificidad,
común a todos los tipos de malos tratos, por lo que hay que prestarle mucha
atención (7).
Algunos indicadores
son:
1) en las personas
mayores (7):
- Parece tener miedo de un familiar o de una o un
cuidador.
- No responde
preguntas de manera espontánea.
- Su
comportamiento cambia cuando el cuidador entra o sale de la habitación.
- Expresa
frases que denotan baja autoestima.
- Su
comportamiento cambia en presencia de ciertas personas.
- Presenta
deficiente higiene personal;
- cambios bruscos en su estado anímico;
- quemaduras, hematomas, cortes;
- aislamiento de sus relaciones sociales;
- vida no acorde a sus ingresos económicos;
- relatos de historias de caídas y/o accidentes
en momentos y lugares extraños;
- evitación del contacto visual y repliegue
físico;
- desamparo, llanto, retraimiento;
- pérdida frecuente de dinero y de
pertenencias;
- deshidratación, desnutrición;
- petición o robo de alimentos;
- palidez, ojos o mejillas hundidos;
- extrema delgadez.
2) en la familia o el
cuidador (7):
- Intenta que
otras personas y la persona mayor no interactúen en privado.
- Insiste en
contestar las preguntas que se le realizan a la persona mayor.
- Pone
obstáculos para que se proporcione la asistencia sanitaria en el domicilio.
- Tiene
expectativas irreales hacia la persona mayor.
- Carece de
capacitación.
- Muestra un
autocontrol escaso.
- Se muestra
excesivamente controladora.
- Intenta
convencer a otros de que la persona mayor está loca.
- Culpabiliza.
- Aparecen
familiares desconocidos para reclamar acceso a bienes de la persona mayor.
3) en la interacción
entre la persona mayor y el cuidador (7):
- Cuentan
relatos contradictorios acerca de cómo ha ocurrido un hecho determinado.
- El cuidador se muestra hostil durante la consulta
profesional.
- La relación
entre ambos es de indiferencia mutua.
4) en el domicilio (7):
- Se observan
reticencia y dificultades para que intervengan los profesionales.
- Aunque no
se utilicen en ese momento, se aprecian elementos de sujeción física (correas,
cuerdas, etc.).
5) en las
instituciones:
- uso
excesivo de psicofármacos;
- medidas de
sujeción físicas;
- negación de
asistencia o limitación de determinados procedimientos diagnósticos o
terapéuticos por razones de edad;
- utilización
de medidas que anticipan o aumentan la dependencia;
- despersonalización
de la asistencia;
- infantilización
en el trato;
- falta de
respeto por la intimidad;
- rigidez en
las normas y horarios de visitas, comida, descanso, etc;
- barreras
arquitectónicas que exponen a las personas mayores a sufrir accidentes (7,8).
Indicadores de
maltrato físico:
- historias
de caídas y heridas sin explicación;
- accidentes
en momentos y lugares extraños;
- quemaduras,
hematomas y cortes;
- calvas en
el cuero cabelludo;
- hematomas
viejos y nuevos al mismo tiempo;
- intentos
del paciente por ocultar partes de su cuerpo en la exploración;
- queja
frecuente de dolor;
- actitud
defensiva en presencia de ciertas personas;
- cualquier
lesión incompatible con el relato o que no ha sido tratada correctamente;
- lesiones
abdominales y pulmones perforados;
- quemaduras
con artefactos eléctricos, cigarrillos o con ácidos;
- tímpanos
perforados;
- dolores de
cabeza;
- dolores
crónicos y/o severos de estómago o pelvis;
- problemas
dentales que se presentan con heridas en los tejidos bucales, dientes rotos;
- lesiones en
los ojos;
- marcas de tentativa de estrangulamiento en
cuello (7,8).
Internaciones involuntarias en personas
mayores: una modalidad de violencia oculta
Con
frecuencia se presentan consultas y/o denuncias de vecinos o de personas del
entorno social de personas mayores que padecen un problema de salud mental o
una demencia no diagnosticada con presencia de algunos trastornos en el
comportamiento o que viven en una situación de aislamiento y/o vulnerabilidad
social para solicitar internaciones involuntarias y la institucionalización de
esas personas mayores. Esas situaciones se complican cuando los equipos
profesionales evalúan que existe un “riesgo cierto e inminente” (9)
sobre la base de historiales clínicos anteriores, sin una fundamentación que
los sustente conforme a los lineamientos de la Ley 26.657 de Salud Mental y
que, en ocasiones, están impregnados de prejuicios acerca de la vejez, que la
equiparan a una enfermedad o patología.
La
Ley 26.657 de Salud Mental inaugura un nuevo paradigma acerca de las personas
con padecimientos mentales, del reconocimiento de sus derechos y del
tratamiento que se les brindará a esos pacientes. Además, con relación a las
internaciones involuntarias, establece que estas deberán llevarse a cabo bajo
un uso restrictivo, cuando hayan fracasado otros abordajes desde lo familiar,
social y comunitario, y cuando las situaciones revistan un “riesgo cierto e
inminente” o sea, cuando exista una posibilidad seria de daño inmediato o
inminente para la persona o para terceros, la cual debe fundamentarse en tres
condiciones: la inmediatez del riesgo, la certeza y la gravedad del daño contra
la seguridad de sí mismo o de terceros (9). Es preciso
reconocer el salto cualitativo que se ha dado, en tanto este criterio reemplaza
el criterio de peligrosidad y, en ese sentido, todo lo que este cambio implica
en la intervención. Esto quiere decir un corrimiento de las prácticas
tendientes a disciplinar, estereotipadas y con una perspectiva de control
social. También cabe destacar que este paradigma posiciona a los equipos de
salud en el marco de la interdisciplinariedad y elimina las hegemonías
profesionales. Sin embargo, nos encontramos con que en la actualidad aún hay
tensiones entre el antiguo paradigma de salud mental y el actual:
- Modelo
médico hegemónico (10) / interdisciplinariedad
- Internación/atención
comunitaria
- Peligrosidad/riesgo
cierto e inminente
- Presunción
de incapacidad/presunción de capacidad
- Intervención
judicial/sanitarización de las decisiones
Las
tensiones existentes entre ambos modelos nos plantean desafíos relacionados con
la intervención. Por otra parte, en los últimos años, el nivel de complejidad
de las problemáticas sociales se presentan en un contexto de difícil acceso a
las políticas habitacionales, a la inserción laboral y educacional, y en un
contexto de ausencia de redes de apoyo social, por lo que es necesario sostener
el fortalecimiento de diversas redes informales que en muchas oportunidades
facilitan el desarrollo de los procesos de atención en el marco de la urgencia.
Asimismo, deben revisarse todas aquellas concepciones que asocian la vejez con
la enfermedad, con el déficit y que sostienen o fundamentan, desde las
intervenciones, violencias simbólicas y situaciones revictimizadoras hacia las
personas mayores.
Consideraciones sobre la intervención de
los equipos de salud en situaciones de violencia hacia personas mayores
- Escucharlas
y contenerlas.
- Respetar la
confidencialidad.
- Ayudarlas a
pensar por sí mismas a fin de promover su autonomía y autodeterminación.
- Actuar con
empatía.
- Respetar
sus creencias y pensamientos.
- Ayudar a
entender su malestar como consecuencia de la violencia.
- Informar
sobre los recursos disponibles.
- No realizar
comentarios que tiendan a culpabilizar.
- Articular
con otros profesionales e instituciones.
- Considerar
evidencias tanto físicas como psicológicas.
- No
patologizar.
- Asegurar la
confidencialidad de la consulta (11).
- Considerar el uso frecuente de tranquilizantes o
analgésicos.
- Tener en
cuenta las dificultades específicas de las personas mayores en situaciones
especiales de vulnerabilidad (discapacidad, migrantes, mujeres).
- Valoración
física: lesiones traumáticas, describirlas en cuanto a sus características y
localización.
- En la
exploración, ubicar las lesiones externas y las posibles lesiones internas.
Es fundamental
generar acciones tendientes a garantizar el cumplimiento de la normativa
vigente, promover la educación en todos los ámbitos a los fines de remover
prejuicios y estereotipos que sustentan las violencias e impulsar políticas
públicas que dignifiquen y promuevan la calidad de vida de las personas
mayores.
Referencias
bibliográficas
1. UN DESA, División de la
población. World population prospects: the 2015 revision “Perspectivas de la
población mundial: revisión 2015”, Índice Global Agewatch, edición de DVD; 2015
2. Organización Mundial de la
Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud; resumen. Washington; 1996
3. Organización Mundial de la
Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington ; 2002
[consultado en junio 2021]. Capítulo 5. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43431/9275324220_spa.pdf?sequence=1
4. Organización Mundial de la
Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington; 2003
5. Ley 5420/2015. Ley de
Prevención y Protección Integral contra el Abuso y Maltrato hacia las Personas
Mayores. Ciudad Autónoma de Buenos Aires
6. Cadoche S. Violencia
familiar. Buenos Aires: Rubinzal y Culzoni; 2002
7. Moya Bernal A, Barbero
Gutiérrez A (coord.). Malos tratos a personas mayores: guía de actuación.
Madrid: IMSERSO; 2005
8. Decalmer P. El maltrato a
personas mayores. Buenos Aires: Editorial Paidós; 2000. Capítulo 2; p. 57
9. Ley 26.657/2010. Ley Nacional
de Salud Mental
10. Menéndez E. Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria. Segundas
jornadas de atención primaria de la salud. Buenos Aires. 30 de abril al 7 de
mayo de 1988, p: 451-64
11. Teubal R. Violencia
familiar, trabajo social e institucional. Buenos Aires: Editorial Paidós;
2002