FORÁMENES PARIETALES GIGANTES
GIANT PARIETAL FORAMINA
Julián Hornes,1 Cristhian
Amarilla,1 Byron
Castañeda,1 Cristian
Panigadi2
1 Residentes del
Servicio de Clínica Médica del Hospital Interzonal Dr. Diego Paroissien, Isidro
Casanova, provincia de Buenos Aires.
2 Jefe
del Servicio de Clínica Médica del Hospital Interzonal Dr. Diego Paroissien,
Isidro Casanova.
AUTOR PARA CORRESPONDENCIA
Cristhian
Amarilla. Avenida Brigadier General Juan Manuel de Rosas 6000 ABS, Calle 13,
B1765 Isidro Casanova, provincia de Buenos Aires. Teléfono: 011 4669-3590.
Correo electrónico: cristhiand.amarilla@gmail.com
Los autores manifiestan no poseer conflictos de
intereses.
Resumen
Se denominan agujeros parietales gigantes (APG) las
formaciones que superan los 5 mm ubicados en la calota craneana sobre los
huesos parietales. En general suelen ser asintomáticos pero en ocasiones se
asocian a distintos tipos de craneoestenosos, displasias corticales,
microcefalia, defectos oculares o del oído, sindactilia y polidactilia con
hipoplasia distal de la clavícula y ausencia del acromion, retraso mental,
exostosis múltiples, disostosis craneofacial y alteraciones de los vasos
intracraneales. Las malformaciones meníngeas, corticales y vasculares de la
fosa posterior acompañan los defectos óseos y pueden predisponer a la
epilepsia.
Palabras clave. Foramen parietal, epilepsia,
foramen parietal gigante.
Abstract
Giant parietal foramina (GPA) are formations that exceed 5 mm located in
the cranial shell above the parietal bones. They are usually asymptomatic but
are sometimes associated with different types of craniostenosis, cortical
dysplasias, microcephaly, eye or ear defects, syndactyly and polydactyly with
distal hypoplasia of the clavicle and absence of acromion, mental retardation,
multiple exostoses, craniofacial dysostosis and alterations of the intracranial
vessels. Meningeal, cortical, and vascular malformations of the posterior fossa
accompany bone defects and may predispose to epilepsy.
Key words. Parietal foramina, epilepsy, giant parietal foramina.
ARK CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s26184311/s76rva9ea
Introducción
Los
agujeros parietales son pequeñas formaciones ubicadas en la bóveda craneal
sobre los huesos parietales (en topografía parasagital). Estos orificios miden
en promedio 1 mm, por lo que, si superan los 5 mm, se denominan agujeros
parietales gigantes (APG) (1). Se asocian a distintos tipos
de craneosinostosis, displasias corticales, microcefalia, defectos oculares o
del oído, sindactilia y polidactilia con hipoplasia distal de la clavícula y
ausencia del acromion, retraso mental, exostosis múltiples, disostosis
craneofacial y alteraciones de los vasos intracraneales. Muy rara vez se ha
citado su vínculo con malformaciones cardíacas.
Los
agujeros parietales agrandados suelen ser asintomáticos. En ocasiones, las
malformaciones meníngeas, corticales y vasculares de la fosa posterior
acompañan los defectos óseos y pueden predisponer a la epilepsia (2).
En una minoría, los dolores de cabeza, los vómitos o el dolor local intenso a
veces se asocian con estos defectos, especialmente al aplicar una presión leve
sobre la corteza cerebral desprotegida (3).
Descripción del caso
Presentamos
el caso de una paciente de 39 años, sin antecedentes de relevancia, que
concurrió a la guardia de nuestro nosocomio por un cuadro caracterizado por
cefalea de intensidad 10/10 y de carácter opresivo, localizada en el nivel
occipital, que se había iniciado el día 16 de febrero de 2021 a las 23 h. Fue
acompañado por un episodio convulsivo –referido por un familiar– que se
interpretó como tónico-clónico generalizado. Dicho cuadro clínico cedió
espontáneamente y la paciente logró conciliar el sueño.
El
día 17 de febrero, la paciente continuaba con cefalea intensa, a lo que se
agregó un nuevo episodio convulsivo tónico-clónico generalizado, por lo que
decidió consultar a la guardia. En la guardia se le realizó una tomografía
axial computarizada (TAC) de encéfalo y análisis de laboratorio; luego de una
interconsulta con el Servicio de Neurología, la paciente ingresó al Servicio de
Clínica Médica.
En
el examen físico de ingreso al hospital, la paciente se encontraba irritable y
sin elevación de la temperatura corporal y no presentaba lesiones en huesos
frontales o temporales. Se logró palpar, en la región occipital, dos áreas de
partes blandas sobreelevadas y de morfología ovalada, renitentes al tacto, con
un borde óseo que las delimitaba. Por las crisis convulsivas, se decidió
realizar un electroencefalograma, una TAC de encéfalo y una resonancia
magnética con contrastes oral y endovenoso.
La
TAC de encéfalo evidenció un defecto en la conformación de ambos huesos
parietales, con una gran solución de continuidad y una amplia zona sin
revestimiento óseo en la bóveda craneal, que creaba un “seudoforamen” por donde
protruían el espacio aracnoideo y las meninges: un hallazgo compatible con APG.
Se realizó, además, una resonancia magnética que posibilitó apreciar con mejor
calidad cómo las meninges y el espacio subaracnoideo protruían hacia los
forámenes parietales. El electroencefalograma informó de puntas-ondas en los
occipitotemporales derecho y central y del parietal izquierdo con
hiperactivación y sin ella.
Se
decidió dar de alta a la paciente con seguimiento de los servicios de Clínica
Médica y Neurología, medicación anticomicial y estipulación de pautas de
alarma.
Figura 1. TAC de corte axial en la que se observan dos
pseudoforámenes parietales y la protrusión del espacio aracnoideo y de las
meninges.
Figura 2. En la resonancia magnética se observa
detalladamente cómo se infiltra el espacio subaracnoideo y de las meninges en
el hueso parietal.
Discusión
Este
evento nos obligó a realizar una investigación minuciosa de casos similares y
evaluar las diferentes etiologías que pudieron haber desencadenado el cuadro
clínico. Encontramos que esta entidad es frecuente en edades pediátricas (4) y se asocia a malformaciones cardíacas. De la misma manera,
destacamos la falta de evidencia en pacientes adultos.
Los
APG constituyen una condición benigna que puede estar asociada a múltiples
alteraciones morfológicas o genéticas (5). Conocer su
clínica y sus características radiológicas resulta relevante (6),
ya que ante este hallazgo hay que estudiar ampliamente al paciente, realizar
los estudios pertinentes buscando las asociaciones antes nombradas y estudiar
al resto de su familia en busca de hallazgos compatibles con esta enfermedad (7). Por este motivo, al día de hoy, este caso se encuentra en
seguimiento por el Servicio de Clínica Médica y con estudios pendientes para
encontrar enfermedades asociadas.
Lecciones por aprender del caso
Como
toda patología poco prevalente, su descripción y su manera de presentación
pueden dar lugar a futuros estudios retrospectivos que nos permitan hallar
asociaciones con diferentes factores a los que, en la actualidad, no se esté
dando jerarquía. Es relevante mencionar la importancia de la búsqueda de
trabajo con otras disciplinas y especialidades. En este caso, el aporte del
Servicio de Neurología, desde sus conocimientos y experiencia, es un ejemplo de
ello.
Dentro
de este marco de interdisciplina, al tratarse de patologías más frecuentes en
el ámbito de la pediatría, es considerable plantear como lección por aprender
lo beneficiosa que pudo haber sido la interconsulta con dicha especialidad.
Estos casos nos permiten repensar la prevalencia y la incidencia de cada cuadro
clínico que se presenta, con sus causas más frecuentes y menos habituales, y
tener en cuenta las patologías pediátricas en pacientes adultos sin desestimar
la gravedad del cuadro.
Referencias bibliográficas
1. Benítez DA, Surur A. Agujeros parietales gigantes. Rev Arg Radiol 2016;80(2):140-1
2. Reddy AT, Hedlund GL, Percy AK. Enlarged parietal foramina:
association with cerebral venous and cortical anomalies. Neurology
2000;54(5):1175-8
3. Lampros A Mavrogiannis 1, Andrew OM Wilkie 2 Enlarged Parietal
Foramina In: GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington,
Seattle; 1993–2020. 2004 Mar 30 [updated 2019 Nov 27]. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20301307/
4. Moyano Recine BD, Estevan M,
Lizardi Amil AS y col. Agujeros parietales gigantes. A propósito de un caso. Arch Pediatr Urug 2008;79(4):303-7
5. Lampros A Mavrogiannis, MSc, DPhil and Andrew OM Wilkie, MA, DM,
FRCP Enlarged Parietal Foramina. March 30, 2004; Last Update: November 27,
2019. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1128/
6. Fink AM, Maixner W. Enlarged parietal foramina: MR imaging
features in the fetus and neonate. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27(6):1379-81
7. Kortesis B, Richards T, David L, et al. Surgical management of foramina parietalia permagna. J Craniofac
Surg 2003;14(4):538-44